Дренажные устройства для глаукомы (ДУГ) осуществляют связь между передней камерой и субтеноновым пространством. Дренажи состоят из трубочки, присоединенной к задней поверхности импланта (рис. 1). Некоторые содержат клапаны, чувствительные к перепадам давления и регулирующие фильтрацию. Снижение ВГД возникает из-за пассивного оттока водянистой влаги, который зависит от уровня ВГД.
Рисунок 1. Дренажные имплантаты с длинной трубкой: (А) вид сразу после операции; (B) 3 мес. после операции у другого пациента (стрелка)
Объем оттока водянистой влаги ограничен стенкой тканевой капсулы, которая образуется вокруг задней поверхности дренажа в течение нескольких недель после операции. В последние годы использование ДУГ возросло благодаря большому исследованию сравнения дренирования и трабекулэктомии, предоставившему качественные результаты, доказательства безопасности использования ДУГ и сопоставимости с трабекулэктомией с митомицином С.
На практике ДУГ используется не так часто — число пациентов, перенесших трабекулэктомию, значительно выше, чем пациентов, перенесших имплантацию ДУГ. Примерами дренажных устройств для глаукомы являются:
• Molteno. Состоит из силиконовой трубки, присоединенной к одной (137 мм2) или к двум (274 мм2) полипропиленовым пластинкам диаметром 13 мм;
• Baerveldt. Состоит из силиконовой трубки, присоединенной к силиконовой пластинке большой площади (250 мм2 или 350 мм2). Силикон может вызывать незначительную тканевую реакцию в отличие от полипропилена;
• Ahmed. Это клапанный имплантат, состоящий из силиконовой трубки, присоединенной к силиконовому клапану в полипропиленовом имплантате (184 мм2). Клапанный механизм состоит из двух силиконовых эластичных мембран и предназначен для уменьшения ранней послеоперационной гипотонии и ее осложнений. Имплантат должен быть промыт перед операцией путем введения изотонического солевого раствора.
а) Показания. Показания, при которых рекомендована имплантация дренажного устройства, для глаукомы не до конца определены. При решении вопроса о выборе хирургии следует учитывать множество факторов, включая опыт и знания хирурга. ДУГ показаны в следующих случаях:
• пациенты с выраженным рубцеванием конъюнктивы, исключающим тонкое ее рассечение;
• неконтролируемая глаукома, при которой невозможно проведение трабекулэктомии с дополнительной антиметаболической терапией (аниридия, неоваскулярная глаукома, иридокорнеальный эндотелиальный синдром и глаукома после травмы переднего отрезка);
• некоторые виды врожденной глаукомы после неудачных хирургических вмешательств.
б) Осложнения. Уровень осложнений такой же, как при трабекулэктомии с использованием митомицина С.
• Избыточное дренирование ведет к гипотонии и мелкой передней камере.
• Инкапсуляция фильтрационной подушки. Характеризуется повышением ВГД на 1-6 нед. после того момента, когда водянистая влага попадает в область ложа. Чаще встречается при использовании клапана Ahmed, чем неклапанных дренажей.
• Смещение имплантата может привести к контакту его поверхности с эндотелием роговицы или хрусталиком, что грозит развитием дистрофии роговицы или катарактой (рис. 2). Расположение трубки имплантата в цилиарной борозде или pars plana дает возможность снизить риск развития роговичного контакта.
Рисунок 2. Осложнения дренажных имплантатов: (А) смещение; (B) пролежни в области трубочки; (C) инкапсуляция ложа, связанная с поздним нарушением функционирования дренажа; (D) приобретенный синдром Брауна (левый глаз)
• Пролежни склеры и конъюнктивы в области дренирующей трубочки (рис. 2).
• Дистрофия роговицы в связи с потерей эндотелиальных клеток.
• Раннее нарушение функционирования дренажа в результате блокады конца дренирующей трубочки стекловидным телом, кровью или тканью радужки.
• Позднее нарушение функционирования дренажа встречается примерно в 10% случаях в год и сравнима или, возможно, немного лучше, чем уровень нарушения функционирования фистулы после трабекулэктомии.
• Диплопия, возникающая в связи нарушением работы экстраокулярных мышц (рис. 2). Возникновение диплопии более вероятно при расположении ложа имплантата в верхненосовом квадранте.
в) Результаты. Результаты зависят от типа глаукомы. При ВГД в пределах от 15 до 20 мм рт. ст. эффект от вмешательства обычно достигается, однако часто для контроля уровня ВГД требуется назначение местной гипотензивной терапии в долгосрочной перспективе. В исследовании the Ahmed Baerveldt Comparison (ABC) study среднее ВГД до операции у пациентов составляло около 30 мм рт. ст.
По результатам исследования средний уровень ВГД составил 14,7 мм рт. ст. в группе с имплантатом Ahmed и 12,7 мм рт. ст. в группе Baerveldt через 5 лет после операции. Устойчивость достигнутого результата относительно низка при неоваскулярной глаукоме и иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Дополнительное интраоперационное применение митомицина С увеличивает процент успеха при дренажной шунтирующей хирургии.
