Обследование при увеите - по международной клинической офтальмологии
При обследовании у многих пациентов результаты часто бывают отрицательными, первопричина четко не определяется. Исследование проводят индивидуально для каждого пациента в соответствии с клиническими особенностями, а не используют набор скрининговых тестов. Иногда вероятная причина может быть очевидной, например, при тяжелом переднем увеите после внутриглазной операции эндофтальмит возглавляет список дифференциальных диагнозов.
В большинстве случаев необходимы тщательный анализ общих симптомов для выявления основного заболевания и направление к врачу-специалисту для дальнейшей оценки состояния, так как увеит может сочетаться с большим количеством признаков системного заболевания.
Обследование, как правило, не проводится в следующих случаях:
• единичный эпизод одностороннего легкого/уме-ренного (без гипопиона) негранулематозного ОПУ без каких-либо глазных или системных признаков основного заболевания;
• конкретное заболевание имеет типичные клинические признаки (например, увеит при синдроме Фукса);
• диагноз системного поражения подтвержден (например, саркоидоз), имеются его клинические симптомы.
Обследование при переднем увеите целесообразно проводить в следующих случаях:
• рецидивирующие ОПУ;
• тяжелое ОПУ;
• двустороннее ОПУ;
• персистирующий и хронический увеит (или устойчивый к лечению);
• есть признаки гранулематозного воспаления (гранулематозные состояния могут приводить к негранулематозному ОПУ);
• сопутствующий интермедиарный или задний увеит;
• глазные или системные клинические симптомы, указывающие на основное заболевание.
Иногда через несколько лет полезно повторить обследования, несмотря на полученные ранее отрицательные результаты.
Такие обследования включают следующее.
• Типирование тканей HLA (HLA-B27). Главный комплекс гистосовместимости (major histocompatibility complex, МНС) представляет собой группу генов, участвующих во взаимодействии лейкоцитов с антигенами и других иммунных функциях, включая кодирование гликопротеинов клеточной поверхности.
У человека МНС располагается на шестой хромосоме и называется человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA). HLA-типирование используется для определения совместимости при трансплантации органов, а также может указывать на предрасположенность к определенным заболеваниям.
Обычно делается путем серологической идентификации антигена. Все чаще используется анализ ДНК.
HLA-B27 является распространенным белком клеточной поверхности (6-8% белых в США, 0,5% пациентов японского этнического происхождения), который представляет пептиды для Т-клеток. Фенотип имеет очень сильную связь с ОПУ, анкилозирующим спондилитом и некоторыми другими воспалительными состояниями, такими как реактивный артрит (синдром Рейтера), псориатический артрит и артрит при воспалительных заболеваниях кишечника.
Присутствует у 50% пациентов с ОПУ, которые в остальном здоровы, и у 90% пациентов с ОПУ, у которых есть сопутствующая спондилоартропатия, в частности анкилозирующий спондилоартрит. Было идентифицировано много подтипов HLA-B27, их значение является предметом продолжающегося исследования. Типы HLA, связанные с воспалительными заболеваниями глаз, перечислены в табл. 4. Тестирование на HLA-B27 следует проводить у любого взрослого или ребенка с рецидивирующим или хроническим негранулематозным передним увеитом.
• Серологическая диагностика сифилиса.
о Тесты на антитела к трепонемам (например, ИФА — иммуноферментный анализ) являются высокочувствительными и специфичными, но, чтобы получить положительный результат, может потребоваться около 3 мес.
о Неспецифические титровальные тесты на антитела к кардиолипину, тест быстрых плазменных реагинов (RPR) или лабораторный тест на исследование венерических заболеваний (VDRL) чаще дают положительный результат на ранних стадиях инфекции и используются для мониторинга активности заболевания. Эти тесты со временем становятся отрицательными (как правило, при пролеченном заболевании), но могут быть получены ложноположительные результаты.
о При скрининге на глазной сифилис следует проводить оба вида тестов.
о Клинические симптомы, указывающие на диагноз сифилиса, служат поводом для срочного направления к врачу, специализирующемуся на инфекционных заболеваниях или заболеваниях, передающихся половым путем.
• Определение сывороточного ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): неспецифический тест, указывающий на наличие гранулематозного заболевания, такого как саркоидоз, туберкулез и проказа. Повышение АПФ отмечено у 80% пациентов с острым саркоидозом, но его уровень может быть нормальным во время ремиссии. У здоровых детей АПФ в сыворотке крови, как правило, выше и в диагностическом плане менее значим. Энергичные физические упражнения также могут повысить АПФ.
• Лизоцим — это группа ферментов, содержащихся в полиморфноядерных нейтрофилах и многочисленных секретах, включая слезы. Он обладает сильным антибактериальным действием, опосредуя разрушение бактериальной клеточной стенки. Анализ сывороточного лизоцима обычно несколько менее чувствителен и специфичен при диагностике саркоидоза, чем сывороточный АПФ, но выполнение обоих тестов может повысить чувствительность и специфичность.
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реак-тивный белок (СРБ) — показатели острой фазы, которые имеют ограниченную ценность, могут быть повышены при ряде системных воспалительных заболеваний.
• Общий анализ крови. Лейкоцитоз может указывать на инфекцию и в исключительных случаях на злокачественное заболевание крови. Эозинофилия выявляется при паразитарной инфекции.
• Болезнь Лайма. Может быть назначено серологическое исследование, особенно в эндемичных районах. Для других инфекционных заболеваний, таких как бруцеллез и лептоспироз, серологическая диагностика должна использоваться при наличии соответствующих факторов риска (например, эндемичный регион).
• Определение антинуклеарных антител (АНА) имеет ограниченное применение (за исключением детей). У пациентов с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА) наличие антинуклеарных антител указывает на более высокий риск развития ХПУ. Имеются сообщения о возможных случаях субклинического ХПУ при ЮИА у АНА-позитивных детей.
• Определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) при переднем увеите имеет ограниченное применение, если он не связан со склеритом и/или периферическим язвенным кератитом. Это исследование целесообразно проводить при подозрении на гранулематоз Вегенера.
• Анализ высвобождения гамма-интерферона (QuantiFERON-TB Gold) основан на определении продукции гамма-интерферона, проводится при туберкулезе.
• Серологическая диагностика ВИЧ показана отдельным пациентам — обычно тем, у которых выявлена или подозревается оппортунистическая инфекция.
• Рентгенография крестцово-подвздошного сочленения может показать признаки сакроилеита при анкилозирующем спондилите и других серонегативных спондилоартропатиях.
• Рентген грудной клетки может выявить признаки саркоидоза или туберкулеза. Всегда следует думать об этих поддающихся лечению заболеваниях, а также о сифилисе, особенно если воспаление гранулематозное.
• Глазное обследование:
о В-сканирование проводится, если осмотр заднего сегмента затруднен из-за очень узких зрачков или непрозрачных сред.
о Оптическая когерентная томография (ОКТ) обнаруживает осложнения в заднем сегменте, такие как кистозный макулярный отек и эпи-ретинальная мембрана.
о Аутофлуоресценция глазного дна (Fundus autofluorescence, ФАФ) позволяет визуализировать патологию в заднем отделе при ряде заболеваний, таких как синдром множественных быстро исчезающих белых точек (multiple evanescent white dot syndrome, MEWDS), которые могут проявляться легким воспалением в передней камере, но лучше обнаруживаются этим методом, чем при клиническом обследовании.
о Флуоресцентная ангиография (ФАГ) полезна в некоторых случаях переднего увеита для подтверждения или исключения патологии заднего отдела, например, васкулита, белоточечного синдрома или выявления макулярной ишемии как причины снижения зрения, если аномалия желтого пятна не визуализируется на ОКТ.
о Ангиография с индоцианином зеленым (АИЗ) редко назначается при переднем увеите, но может быть использована для обнаружения незначительной сопутствующей патологии хориоидеи.
о Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) особенно показана в случаях гипотонии и может выявить такие патологии, как хориоидальная эффузия, щелевидный циклодиализ и циклитическая мембрана.
• Водянистая влага. Исследование пункции при переднем увеите выполняется редко, но вирусная этиология обусловливает более частое применение этого метода, чем раньше. Вирусы герпеса, включая цитомегаловирус, и краснухи следует иметь в виду в клинических случаях увеита, протекающего с необъяснимой гипертензией и относительной устойчивостью к местным стероидам. Образец водянистой влаги может быть отправлен для анализа полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие вирусного генетического материала, а также для микроскопии, посева и исследования на антитела. ПЦР также позволяет исключить инфекцию пропионовыми бактериями при хроническом воспалении в псевдофакическом глазу.
• Биопсия радужной оболочки проводится редко.
• Биопсия стекловидного тела, как правило, применяется при воспалении заднего сегмента неясного генеза и подозрении на инфекционный эндофтальмит.
NB! Чтобы определить причину персистирующего и тяжелого заднего увеита неизвестной этиологии, при котором все результаты отрицательны, следует рассмотреть возможность проведения биопсии стекловидного тела и/или ретинохориоидальной биопсии.
• Биопсия конъюнктивы. Забор образцов тканей показан при подозрении на гранулему или инфильтративное поражение.
• Направление к врачу-специалисту с последующим дальнейшим обследованием жизненно важно при подозрении на системное заболевание.
Например, при наличии респираторных симптомов врач пульмонолог может организовать дополнительное обследование, такое как компьютерная томография (КТ) грудной клетки с высоким разрешением, сканирование всего тела на наличие галлия (саркоидоз), кожный тест на туберкулез с очищенным производным белка (отрицательный тест является диагностическим критерием при саркоидозе) и бронхоскопия с лаважем/ биопсией. Аналогичным образом направление к невропатологу может привести к назначению магнитно-резонансной томографии черепа (МРТ), люмбальной пункции, а к гастроэнтерологу — эндоскопии.
