Пациентам с поддающейся лечению причиной воспаления, такой как инфекция, назначается специальная терапия либо вместо, либо в дополнение к общим противовоспалительным средствам, рассматриваемым ниже.
Периодичность осмотров зависит от тяжести и наличия хронического воспаления. Пациентам с тяжелым воспалением наблюдение потребуется в течение 1-2 дней после начала лечения. Больным с легким рецидивирующим идиопатическим ОПУ, осмотр может не требоваться в течение нескольких недель после начала лечения.
• Местные стероиды:
о Преднизолон 1% или дексаметазон 0,1% являются препаратами выбора. Другие препараты включают дифлупреднат 0,05% (может применяться с меньшей частотой), лотепреднола этабонат 0,2% и 0,5% (эффективность от умеренной до выраженной, но с меньшей тенденцией к повышению ВГД), бетаметазон, преднизолон 0,5%, флуорометолон и римексолон (три последних имеют более низкую или умеренную эффективность).
Выбор местно назначаемых стероидных препаратов зависит от тяжести воспаления и других факторов, таких как тенденция к повышению ВГД, и может меняться. Стероидную мазь (например, бетаметазон) можно закладывать перед сном в дополнение к каплям. В некоторых случаях необходимо дополнительное противовоспалительное лечение (см. ниже).
о Лечение ОПУ первоначально включает инстилляции с частотой, соответствующей тяжести воспаления. Обычно начинают с 1 капли в час в среднетяжелых случаях. Как только воспаление купировано, частоту закапывания следует значительно уменьшить. Общепринятая схема состоит из инстилляций:
• по 1 капле ежечасно в течение 3 дней, затем
• каждые 2 ч в течение 3 дней, затем
• 4 раза в день в течение 1 нед., затем
• 3 раза в день в течение 1 нед., затем
• 2 раза в день в течение 1 нед., затем
• 1 раз в день в течение 1 нед. Лечение обычно прекращают через 5-6 нед.
Периодический осмотр во время курса лечения проводится по мере необходимости с последующей оценкой состояния через 1-2 нед. после окончания лечения. Затем пациент может быть отпущен, но предупрежден о необходимости срочного посещения специалиста в случае повторения симптомов.
о Лечение ОПУ, как правило, направлено на полное подавление воспаления, характеризующееся отсутствием клеточной активности в передней камере или флера. Последний в настоящее время считается показателем активности воспалительного процесса в большинстве или во всех случаях. Наличие даже слабой активности приводит к развитию осложнений, частота которых превышает риск осложнений от лечения.
Обострения первоначально лечатся, как и ОПУ, но необходимы более плавное уменьшение дозировок и, как правило, поддерживающий режим. Исключение составляет увеит при синдроме Фукса.
о Распространенные осложнения местного применения стероидов включают временное повышение ВГД у восприимчивых людей (стероидная реакция). Длительное лечение может привести к постоянному повышению ВГД с глаукоматозными изменениями. Возможно развитие катаракты, но реже, чем при системном введении стероидов. Риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности терапии. Осложнения со стороны роговицы встречаются редко и включают вторичную бактериальную или грибковую инфекцию, рецидив кератита, вызванный простым герпесом, и расплавление роговицы.
Системные побочные эффекты при местном назначении стероидов редки, но могут возникать при длительном их применении, особенно у детей (следует обсудить меры по снижению системной абсорбции, такие как изменение медиального кантального давления и удаление излишков жидкости с век после инстилляции).
• Циклоплегические средства используют при ОПУ и при обострениях ХПУ, чтобы предотвратить образование задних синехий, разорвать недавно образовавшиеся и улучшить состояние за счет снятия спазма пупиллярной и цилиарной мышцы. Обычно используются антихолинергические средства. В порядке увеличения эффективности и продолжительности действия: циклопентолат (продолжительность действия 12-24 ч), гоматропин (3 дня) и атропин (7-10 дней).
В острой стадии может назначаться фенилэфрин 2,5% или 10% как дополнение к антихолинергическим препаратам для разрушения ЗС. При увеитах легкой или средней степени циклоплегические препараты можно инстиллировать перед сном, чтобы избежать трудностей с аккомодацией в течение дня. При назначении детям следует проявлять осторожность, чтобы исключить общее токсическое действие, поскольку наблюдается целый ряд системных побочных эффектов, включая судороги. Длительная монокулярная циклоплегия может вызвать амблиопию в восприимчивой для этого возрастной группе.
• Мидрикаин №2 содержит адреналин и атропин. Его используют, чтобы попытаться разорвать свежие ЗС, когда другие капли неэффективны. Для удобного применения в состав входит местный анестетик. Количество компонентов варьируется в зависимости от производителя. Как правило, 0,3 мл содержат 0,12 мг адреналина, 1 мг атропина и 6 мг прокаина. Обычно вводят, используя субконъюнктивальную инъекцию. Альтернативой инъекции служит введение ватного тампона, смоченного лекарством, в верхний и нижний своды на 5 мин.
Имеются сообщения о серьезных сердечно-сосудистых осложнениях после инъекции (часто встречается транзиторная синусовая тахикардия). После инъекции пациент должен находиться под наблюдением. Мидрикаин №1 — это педиатрическая версия, которая также может быть эффективной у взрослых.
• Тканевой активатор плазминогена (ТАП). При тяжелом фибринозном переднем увеите ТАП вводится в переднюю камеру в дозе 12,5-25 мкг в 0,1 мл иглой 30G под местной анестезией. ТАП растворяет плотный фибринозный экссудат и может разрушить недавно образовавшиеся задние синехии. Следует соблюдать антисептические меры предосторожности, аналогичные тем, которые применяются при интравитреальной инъекции.
• Субконъюнктивально стероиды можно вводить в тяжелых случаях или пациентам, которые плохо соблюдают режим. Например, раствор бетаметазона натрия фосфат (4 мг в 1 мл) можно вводить отдельно или в виде комбинированного препарата с суспензией бетаметазона ацетата для длительного эффекта (например, целестон, 6 мг в 1 мл).
Местная инъекция стероидов. Для введения стероидных препаратов (например, триамцинолона ацетонида, метилпреднизолона ацетата) используется нижний доступ (дно орбиты) или инъекция проводится в заднее субтеноново пространство (рис. 1). Это стандартная процедура при лечении воспаления заднего сегмента, но также она может применяться у пациентов с передним увеитом, осложненным кистовидным макулярным отеком (КМО), и у пациентов, не согласных на местное введение.
Рисунок 1. Инъекция стероида в заднее субтеноново пространство
Периокулярные инъекции также могут использоваться во время операции и редко как дополнение к системной терапии или если системная стероидная терапия противопоказана. Пик действия приходится примерно на 4-ю неделю, а максимальная продолжительность действия составляет около 3 мес.
Осложнения включают субконъюнктивальную геморрагию, перфорацию глазного яблока, рефрактерное повышение ВГД (до 25%), катаракту, птоз, кровоизлияние в веко, ишемический некроз века, ретробульбарную геморрагию, атрофию подкожной клетчатки, парез экстраокулярных мышц, повреждение зрительного нерва, окклюзию сосудов сетчатки и хориоидеи, а также гипопигментацию кожи.
Возможны и общие побочные эффекты, но развиваются они редко. В табл. 5 приведены виды инъекций, но нет четких доказательств превосходства того или иного способа введения. Возможно, есть меньший риск перфорации глаза, повышения ВГД и птоза при инъекции, если используется нижний доступ. Было описано использование пластиковой внутривенной канюли, которая вводилась в верхнее субтеноново пространство. Считают, что в этом случае вероятность перфорации значительно уменьшается.
• Интраокулярное введение стероидов. Интравитреально вводится триамцинолона ацетонид (4 мг в 0,1 мл, т.е. 1/10 орбитальной дозы). Иногда применяется при переднем увеите у пациентов с КМО, не реагирующим на другие виды терапии, и редко при интраокулярных операциях у больных, имеющих высокий риск развития переднего увеита.
Осложнения включают повышение ВГД, катаракту, эндофтальмит (стерильный или инфекционный), геморрагии, отслойку сетчатки и псевдогипопион (рис. 2). Иногда показано использование интравитреальных имплантов с медленным высвобождением лекарства.
Рисунок 2. Псевдогипопион, образованный кристаллами стероида после интравитреальной инъекции триамцинолона
• Системно стероиды при переднем увеите назначаются очень редко, их применение возможно в случае, когда реакция на местное лечение недостаточна. Иногда системно стероиды назначаются коротким курсом перед интраокулярным хирургическим вмешательством в качестве профилактики обострения воспаления. Преимущество заключается в быстром прекращении их действия по сравнению с депонированными стероидами, которые вводятся посредством пери- или интраокулярной инъекции, но при этом возможны серьезные побочные эффекты.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как напроксен и толметин, могут быть эффективны при ХПУ, причем их применение возможно в течение длительного времени под наблюдением соответствующего врача-специалиста.
• Антиметаболиты, такие как метотрексат, как правило, не назначаются при лечении переднего увеита, но могут быть нужны пациентам с такими заболеваниями, как ювенильный идиопатический артрит, ассоциированный с ХПУ, когда другие препараты не позволяют контролировать воспаление, или в качестве меры, ограничивающей прием стероидов.
NB! Важно убедиться в отсутствии у пациента с увеитом потенциально опасного для жизни системного заболевания или инфекционной причины воспаления.
а) Иммуномодуляторная терапия при неинфекционном увеите. Эта терапия играет важную роль в изменении иммунного ответа и должна контролироваться многопрофильной командой, в состав которой входит специалист по воспалительным заболеваниям глаз. Следует совместно принимать решения о начале лечения, а затем о его изменении или отмене.
В основе применения конкретных лекарств должен лежать тип увеита, данные об эффективности и безопасности предлагаемых средств. Перед началом лечения следует получить информированное согласие пациента, подробно описав преимущества и потенциальные побочные эффекты препарата и подчеркнув необходимость регулярного наблюдения.
Следует исключить активные инфекции (особенно туберкулез) и проверить кроветворную, почечную и печеночную функции. Целью лечения является достижение бесстероидной ремиссии заболевания.
1. Показания:
• Неотложное лечение:
о системная красная волчанка с васкулитом сетчатки;
о болезнь Бехчета с васкулитом сетчатки.
• Следует рассмотреть возможность раннего применения при следующих заболеваниях:
о симпатической офтальмии;
о синдроме Фогта-Коянаги-Харады;
о ретинохороидите «выстрел дробью»;
о серпигинозной хориоидопатии;
о мультифокальном хориоидите и панувеите;
о ювенильном артрите.
• В качестве альтернативы стероидам:
о при терапии — если имеется неадекватный ответ на местные и периокулярные стероиды или на пероральную дозу >0,5 мг/кг/сут преднизолона; непереносимость системных стероидов или в качестве меры, ограничивающей прием стероидов;
о при острых глазных заболеваниях, угрожающих зрению, хронической и резистентной, экссудативной отслойке сетчатки или поражениях с вовлечением макулы.
2. Побочные эффекты лекарственных средств:
• Необходимо обсудить с пациентом и осуществлять регулярное наблюдение.
• В используемых дозах иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, микофенолат мофетил, циклоспорин А, стероиды) обычно не увеличивают смертность от рака. Применение монотерапии азатиоприном или антагонистами фактора некроза опухоли (ФНО) связано с небольшим, но статистически значимым риском развития лимфомы. Риск возрастет при комбинированном лечении.
• Как правило, большинство этих лекарств хорошо переносится, но сообщалось о таких побочных эффектах, как головная боль, усталость, расстройство желудочно-кишечного тракта, подавление функции костного мозга и повышенный риск оппортунистических инфекций.
• У отдельных препаратов имеются осложнения, которые характерны только для данного лекарственного средства.
3. Классы лекарственных препаратов:
• Антиметаболиты:
о Метотрексат, микофенолат мофетил и азатио-прин подавляют метаболизм пуринов.
• Ингибиторы кальциневрина в Т-клетках
о Циклоспорин А, такролимус, воклоспорин и сиролимус.
• Алкилирующие соединения:
о Циклофосфамид и хлорамбуцил.
• Биофармакологические:
о Быстро развивающаяся группа, в которой появляются новые эффективные средства для подавления глазного воспаления.
о Инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб и цертолизумаб являются моноклональными антителами против ФНО-α, которые зарегистрированы для применения при неинфекционном увеите.
о Этим средствам требуется время для подавления воспаления (от 2 нед. до 3 мес.). Назначение местной и системной кортикостероидной терапии может потребоваться на начальном этапе для блокирования острого воспаления.
