Ретинопатия недоношенных (PH) — заболевание, которое поражает недоношенных детей с низкой массой тела при рождении. Наличие системной патологии служит дополнительным фактором риска (например, анемия, сепсис и низкий уровень витамина Е).
Точная причина развития PH остается неясной, но полагают, что раннее воздействие на организм новорожденного высоких концентраций кислорода служит ключевым фактором. До 4 мес. внутриутробного развития сетчатка не имеет кровеносных сосудов, после чего сосуды начинают расти из системы гиалоидной артерии от ДЗН по направлению к периферии сетчатки.
После 8 мес. гестации сетчатка с назальной стороны полностью васкуляризирована, в то время как в темпоральной части этот процесс завершается через 1 мес. после родов. Полагают, что в процессе васкуляризации важную роль играет сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). В развивающихся странах в последнее время наблюдается рост заболеваемости PH.
Это обусловлено повышением выживаемости недоношенных детей за счет разработки новых схем интенсивного неонатального лечения.
NB! Дети, родившиеся на сроке гестации менее 32 нед. и/или весом при рождении менее 1500 г, должны быть обследованы на наличие ретинопатии недоношенных.
а) Активная форма ретинопатии недоношенных. Клинические признаки, описанные ниже, приводятся в соответствии с Международной классификацией ретинопатии недоношенных (ICROP), принятой в 2005 г.
1. Локализация поражения. При PH выделяют три концентрические зоны с центром в области ДЗН (рис. 1).
Рисунок 1. Классификация ретинопатии недоношенных в зависимости от локализации поражения
• Зона I ограничена воображаемым кругом с радиусом, равным удвоенному расстоянию между ДЗН и центром макулярной области. При осмотре с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии с линзой +28 дптр при визуализации любой части ДЗН в поле зрения можно увидеть только зону I.
• Зона II распространяется концентрически от границы зоны I; радиус зоны II равен расстоянию от центра ДЗН до зубчатой линии с носовой стороны.
• Зона III состоит из остаточного височного полумесяца, расположенного периферичнее зоны II.
2. Стадии PH. Приведенные стадии используются для описания аномальной сосудистой реакции на стыке незрелой аваскулярной периферической сетчатки и васкуляризованной сетчатки в области заднего полюса. Стадия процесса определяется по наиболее тяжелому проявлению.
• Стадия 1 (демаркационная линия) — тонкая извитая линия серовато-белого цвета, проходящая параллельно зубчатой линии. Демаркационная линия более выражена с височной стороны. К ней могут подходить аномально ветвящиеся сосуды (рис. 2).
Рисунок 2. Стадии активной ретинопатии недоношенных: (А) стадия 1 — демаркационная линия; (B) стадия 2 — вал (гребень); (C) стадия 3 — вал с экстраретинальной сосудистой пролиферацией; (D) стадия 4А — частичная отслойка сетчатки без вовлечения фовеа; (E) плюс-болезнь; (F) методика визуализации сетчатки у ребенка
• Стадия 2 (формирование вала, или гребня) — вал сероватого или белого цвета в области демаркационной линии приподнятый над плоскостью сетчатки. Иногда он выглядит гиперемированным за счет проникающих в него сосудов, а за валом могут обнаруживаться единичные новообразованные сосуды (рис. 2).
• Стадия 3 (экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация) — распространяется от вала в стекловидное тело. Вал приобретает розовый цвет за счет фиброваскулярной пролиферации, которая растет по поверхности сетчатки в стекловидное тело. (рис. 2). В зависимости от выраженности экстраретинального фиброза в стадии 3 выделяют легкую, умеренную и тяжелую степени. Эта стадия наиболее часто встречается на 35-й нед. постконцептуального возраста
• Стадия 4 (частичная отслойка сетчатки) разделяется на отслойку сетчатки без захвата фовеа (стадия 4А) и с захватом фовеальной области (стадия 4Б) (рис. 2). Отслойка сетчатки при активной ретинопатии носит экссудативно-тракционный характер. В прогрессирующих случаях фиброзная ткань продолжает сокращаться, отслойка увеличивается по высоте и распространяется по площади.
• Стадия 5 характеризуется тотальной отслойкой сетчатки.
• Плюс-болезнь — тенденция к прогрессированию, характеризуется расширением и извитостью кровеносных сосудов сетчатки в двух и более квадрантах глазного дна (рис. 2). Из других признаков можно выделить ригидность зрачка и помутнение стекловидного тела. Существует также описание пре-плюс-болезни.
• Задняя агрессивная PH (молниеносная форма) встречается редко. Для нее характерно раннее начало и быстрое прогрессирование процесса в сетчатке — отсутствие четкой стадийности (минуя стадии 1 и 2), экстраретинальный рост фиброваскулярной пролиферативной ткани, причем не только на границе с аваскулярной сетчаткой, но и в заднем полюсе глаза.
Эта форма протекает с более выраженной сосудистой активностью, резким расширением сосудов сетчатки, их извитостью, образованием мощных сосудистых аркад, кровоизлияниями и экссудативными реакциями. При отсутствии лечения обычно прогрессирует до стадии 5, иногда в течение нескольких дней.
3. Тип. В большинстве центров рекомендации по лечению PH были пересмотрены на основании результатов клинического исследования ETROP (Early Treatment of Retinopathy of Prematurity). Произошел переход существовавшей ранее концепции лечения порогового заболевания на более ранние вмешательства, благодаря чему качество лечения существенно повысилось.
Результат лечения PH может быть разным и зависит от тяжести заболевания. Около 30% недоношенных детей с проявлениями PH высокого риска в зоне I имеют неблагоприятный прогноз в отношении зрительных функций.
С учетом стадии и зоны локализации патологического процесса, в соответствии с дополнением к Международной классификации PH (2003), для определения прогноза развития заболевания и планирования лечебных мероприятий выделяют два типа PH: тип 1 (неблагоприятное течение PH) и тип 2 (благоприятное течение).
• Тип 1. В настоящее время рекомендовано начинать лечение в течение 72 ч.
о Любая стадия PH в зоне I, сопровождающаяся проявлениями плюс-болезни.
о Любые проявления стадии 3 в пределах зоны I. о Стадия 2 или 3 в пределах зоны II в сочетании с проявлениями плюс-болезни.
• Тип 2. Рекомендовано оставлять под наблюдением. о Стадия 1 или 2 в пределах зоны I без проявлений плюс-болезни.
о Стадия 3 в пределах зоны II без проявлений плюс-болезни.
4. Скрининг. Могут быть незначительные различия в формальных критериях между странами, однако общий подход един. Как правило, дети, рожденные на 30-32-й нед. гестации и раньше, а также с массой тела при рождении менее 1500 г, должны быть обследованы на предмет PH. Наличие тяжелых заболеваний у недоношенных также требует проведения незамедлительного скрининга, который включает непрямую офтальмоскопию с линзой +28 дптр или панфундус-линзой Volk 2,2 со склерокомпрессией или широкоугольной ретинальной камерой.
Скрининг следует проводить через 4-7 нед. после родов. Последующие осмотры необходимо проводить с интервалами 1-3 нед. в зависимости от тяжести заболевания до тех пор, пока васкуляризация сетчатки не достигнет зоны III. Для расширения зрачка у недоношенных детей следует использовать 0,5% раствор циклопентолата и 2,5% раствор фенилэфрина.
Для проведения исследования используют местную анестезию и неонатальный векорасширитель. Мониторинг, особенно на предмет апноэ, целесообразно проводить во время и после обследования. По результатам скрининга около 10% недоношенных детей нуждаются в лечении. Аномалии рефракции, косоглазие и амблиопия чаще встречаются у детей с PH и требуют длительного наблюдения. В настоящее время разработаны методы, позволяющие визуализировать глазное дно у новорожденных и маленьких детей (рис. 2).
5. Лечение:
• Лазерная коагуляция аваскулярной периферической сетчатки часто заменяет собой криотерапию в связи с лучшими анатомическими и функциональными результатами (рис. 3).
Рисунок 3. Лечение ретинопатии недоношенных: (А) проведение лазерной коагуляции сетчатки с помощью бинокулярного налобного офтальмоскопа под общей анестезией; (B) глазное дно сетчатки непосредственно после проведения лазеркоагуляции при PH типа 1
• Интравитреальное введение анти-VEGF препаратов. Результаты исследования BEAT-ROP (Bevacizumab Eliminates the Angiogenic Threat of Retinopathy of Prematurity) способствовали изменению подхода к лечению PH. Бевацизумаб может быть использован с целью лечения PH, но оптимальная схема терапии в настоящий момент отсутствует. Ответ на лечение с большей вероятностью будет при локализации поражения в зоне I, нежели в зоне II.
Потенциальным преимуществом этого метода лечения является возможность нормального развития сетчатки, в отличие от ее разрушения при лазерном воздействии. Однако системные осложнения и отдаленные последствия анти-VEGF терапии в этой возрастной группе еще не определены. В частности, появляется все больше доказательств того, что заболевание может рецидивировать после прекращения введения анти-VEGF препарата.
• Трансцилиарная витрэктомия в связи с наличием тракционной отслойки сетчатки без вовлечения макулярной области (стадия 4А) может быть успешно выполнена с достижением благоприятного анатомического (90% случаев) и функционального результатов. Функциональный результат в случае проведения хирургического вмешательства на стадиях 4Б и 5, несмотря на анатомическое прилегание сетчатки, как правило, неудовлетворительный.
б) Рубцовая форма ретинопатии недоношенных. Примерно у 20% недоношенных детей с активной формой PH возникают рубцовые осложнения, степень которых варьирует от слабой до тяжелой. В целом чем более развитыми и центральными были пролиферативные изменения на момент инволюции, тем тяжелее рубцовая форма PH.
Изменения на глазном дне варьируют от умеренно выраженного витреоретинального фиброза в височной части и выпрямления сосудистых аркад, стягивания макулярной области и ДЗН до прогрессирвания с образованием ретролентальной фиброваскулярной ткани, которая может приводить к формированию серповидной складки сетчатки, развитию отслойки сетчатки, иногда тотальной, известной как «ретролентальная фиброплазия» (термин, который в прошлом использовался как синоним PH) (рис. 4).
Рисунок 4. Рубцовая форма ретинопатии недоношенных: (А) прямой ход сосудистых аркад; (B) фиброзные изменения сетчатки с выпрямлением верхневисочной сосудистой аркады; (C) стягивание ДЗН и макулы; (D) серповидная складка сетчатки; (E) ретролентальная фиброваскулярная ткань и частичная отслойка сетчатки; (F) тотальная отслойка сетчатки
Вследствие смещения кпереди иридохрусталиковой диафрагмы, формирования синехий и уменьшения глубины передней камеры может развиться закрытоугольная глаукома. Для лечения этих осложнений можно проводить ленсэктомию и переднюю витрэктомию, однако результаты этого лечения, как правило, недостаточно хорошие.
