Артериальная макроаневризма представляет собой локальное расширение ретинальной артериолы и чаще всего встречается у пожилых женщин с артериальной гипертензией (75% случаев). Также имеется связь этой патологии с дислипидемией. Как правило, ретинальная аневризма бывает одиночной и в 90% случаев определяется на одном глазу.
а) Диагностика:
• Симптомы. Постепенное незначительное снижение центрального зрения, обусловленное транссудацией в макулярную область. Реже заболевание проявляется внезапным снижением зрения по причине кровоизлияния.
• Картина глазного дна. Мешкообразное расширение артериолы, которое чаще всего наблюдается в области артериовенозного перекреста или бифуркации сосуда вдоль височных сосудистых аркад. Размер аневризмы может в несколько раз превышать диаметр сосуда. В 50% случаев наблюдается ретинальное кровоизлияние.
• Течение:
о Хроническая транссудация. Персистирующий отек сетчатки с образованием экссудата является обычным явлением и может влиять на центральное зрение (рис. 1).
о Кровоизлияние. Может быть интра-, суб- или преретинальным (рис. 1). Прогноз в отношении зрительных функций у пациентов с субретинальным кровоизлиянием обычно неблагоприятный.
о Спонтанная инволюция макроаневризмы после ее тромбоза и фиброза наблюдается очень часто и может происходить как до экссудативных проявлений, так и после них.
о Другие осложнения. Развитие эпиретинальной мембраны, хориоидальной неоваскуляризации.
Рисунок 1. Ретинальная артериальная макроаневризма: (А) макроаневризма с экссудацией; (B) макроаневризма по ходу верхневисочной аркады (стрелка) с преретинальным (субгиалоидным) кровоизлиянием; (C) субретинальное (более темное) и интраретинальное (более светлого красного цвета) кровоизлияние; (D) ФАГ, ранняя венозная фаза — область гиперфлуоресценции макроаневризмы вокруг нее за счет экранирования фоновой флуоресценции кровью, та же зона поражения, что на рис. C
• ФАГ. Характерно равномерное заполнение макроаневризмы красителем, с явлениями просачивания красителя в поздние фазы исследования (рис. 1). Неполное заполнение макроаневризмы свидетельствует о ее тромбозе.
• ОКТ позволяет получить представление об анатомии макроаневризмы, однако в основном этот метод применяется с целью документирования и мониторинга отека сетчатки и, реже, субгиалоидного кровоизлияния.
• Сосудистые факторы риска следует контролировать, особенно АД и уровень липидов в сыворотке крови.
б) Лечение:
• Наблюдение показано при высокой остроте зрения, интактной макулярной области, наличии незначительного кровоизлияния без явлений выраженного отека. Во многих случаях отмечается спонтанный регресс макроаневризмы, особенно после случившихся кровоизлияний в сетчатку или стекловидное тело (рис. 2).
• Лазерное лечение применяют в случаях, когда отек или твердый экссудат представляет угрозу или захватывает область фовеа, в особенности при зарегистрированном подтверждение снижения остроты зрения (рис. 3). Лазерные коагуляты можно наносить на саму аневризму, окружающую ее сетчатку (чтобы уменьшить риск окклюзии артериолы) или на то и другое.
Рисунок 3. Лечение ретинальной артериальной макроаневризмы: (А) твердые экссудаты в макулярной области в связи с хронической транссудацией; (B) картина глазного дна непосредственно после проведения лазерной коагуляции макроаневризмы; (C) преретинальное кровоизлияние большого размера, прикрывающее макулярную область; (D) картина глазного дна после проведения Nd:YAG-лазерной гиалоидотомии: выход крови в стекловидное тело
Эффективность субпороговой лазерной коагуляции не отличается от классической. Для резорбции отека и экссудатов может потребоваться несколько месяцев.
• Интравитреальное введение бевацизумаба приводило к регрессу макроаневризмы и резорбции отека у 95% пациентов в клиническом исследовании с описанием серии случаев.
• Nd:YAG-лазерная гиалоидотомия может быть применена при персистирующем премакулярном кровоизлиянии с целью обеспечения выхода крови в стекловидное тело, где она может резорбироваться значительно быстрее (рис. 3).
• Интравитреальное введение газа в сочетании с положением пациента лицом вниз может способствовать смещению кровоизлияния в сторону от макулярной области. Методика может сочетаться с интравитреальным введением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA).
• Витрэктомия показана в случае длительно персистирующего кровоизлияния в стекловидное тело.
