Травматическая регматогенная отслойка сетчатки у ребенка
Травматическая отслойка сетчатки чаще всего встречается у детей старшего возраста и обычно осложняет тупую травму глаза, которая сопровождается разрывами сетчатки в 2-5%. Более редкой причиной отслойки сетчатки являются проникающие ранения и неудаленные внутриглазные инородные тела, которые часто вызывают тяжелую витреоретинальную пролиферацию.
а) Отрыв сетчатки. Отслойка сетчатки вследствие тупой травмы чаще всего развивается у детей старшего возраста вследствие отрыва на уровне зубчатой линии. Внезапное сдавление глазного яблока в передне-заднем направлении и резкое расширение содержимого в коронарном направлении вызывает отрыв сетчатки, характеризующийся заворачиванием беспигментного эпителия плоской части цилиарного тела в стекловидную полость. Это является характерным признаком травматического ретинодиализа.
Могут наблюдаться симптомы повреждения глазницы или, чаще, малозаметные признаки сопутствующего повреждения радужки, хрусталика или дренирующих структур угла передней камеры. Чаще повреждается верхний квадрант, чем нижне-височный квадрант, изменения которого чаще встречаются при нетравматическом диализе. Хотя объем отрыва может превышать 90° и напоминать гигантский разрыв сетчатки, характерно, что стекловидное тело остается фиксированным к заднему лоскуту и его свободная подвижность не характерна.
Поэтому ретинодиализ хорошо поддается лечению с помощью традиционного склерального пломбирования — все, что требуется, это точно локализованная 3 мм силиконовая губка. Другие дифференциальные признаки включают в себя отсутствие радиальных тракций, часто выявляемых на вершине истинного гигантского разрыва сетчатки (giant retinal tear, GRT) и нормальное строение и плотность стекловидного тела. Гигантский разрыв сетчатки у детей обычно связан с патологией стекловидного тела и наследственными витреопатиями. Обычно накопление субретинальной жидкости происходит медленно, поэтому, несмотря на то, что при тупой травме глаза осмотр ora serrata входит в стандарт обследования, отслойка сетчатки может остаться недиагностированной в течение недель или месяцев после травмы, пока изменения не достигнут макулярной области и не снизится острота зрения.
Зазубренные разрывы зоны травматического некроза составляют примерно одну пятую часть разрывов сетчатки при тупой травме глаза. Разрывы сосудов сетчатки и пигментного эпителия можно подтвердить при флюоресцентной ангиографии, отслойка сетчатки обычно развивается в течение шести недель. Эти разрывы обычно крупные, локализуются постэкваториально, неправильной формы; закрыть такой разрыв экстрасклеральной пломбой проблематично, обычно требуется интравитреальное вмешательство.
б) Гигантские разрывы сетчатки. При тупой травме глаза истинные гигантские разрывы составляют меньшую часть разрывов сетчатки. Оптимальной тактикой лечения является витрэктомия и тампонада витреальной полости, хотя прогноз для зрения часто ухудшается сопутствующими повреждениями глаза.
в) Проникающие ранения глаз. Проникающие ранения глаз — нечастая причина отслойки сетчатки у детей, изредка встречаются случайные перфорации глазного яблока при операциях по поводу косоглазия. Более частая причина — случайное проникающее ранение острым предметом. Внутриглазные инородные тела редко встречаются у очень маленьких детей, хотя у детей старшего возраста и подростков случаются проникающие ранения пулями пневматического оружия, которые обычно характеризуются неблагоприятным прогнозом вследствие сопутствующих повреждений и агрессивной витреоретинальной пролиферации. Перфорация или ущемление сетчатки при проникающем ранении редко вызывает острую регматогенную отслойку сетчатки.
При корнеосклеральных ранениях создается путь доступа для фибробластов, поэтому поздние тракционная и регматогенная отслойки сетчатки являются более частыми осложнениями. Может потребоваться витрэктомия и тампонада стекловидной полости, возможно, с послабляющей ретинотомией.
г) Нетравматический ретинодиализ. Нетравматический ретинодиализ является причиной примерно 10% всех отслоек сетчатки у детей, в 97% случаев он развивается в нижне-височном квадранте. При осмотре всей периферии сетчатки могут обнаруживаться две и более отдельных зоны диализа на одном глазу. Соотношение женщины/мужчины составляет 2:3, большинство пациентов гиперметропы или эмметропы.6 Отслойки, вызванные ретинодиализом, прогрессируют медленно и диагностируются или как случайные находки, или когда отслойка распространяется на макулярную область. Обычно при этих отслойках выполняется стандартное экстрасклеральное пломбирование. Послеоперационные нарушения подвижности можно минимизировать, если использовать узкую (обычно 3 мм) циркулярную губчатую пломбу.
Хотя в ходе операции очень часто удается добиться хорошего анатомического эффекта, при длительно существующих изменениях макулы улучшение зрения может быть незначительным. Семейный ретинодиализ встречается редко, но следует уделить внимание обследованию сиблингов, поскольку (1) жалобы у пациентов отсутствуют и (2) при поражении макулярной области улучшение зрения может быть незначительным. Большое значение имеет осмотр парного глаза под анестезией, поскольку ретинодиализ может быть двусторонним; аномалии зубчатой линии в форме «складок» или плоский диализ выявляются на парном глазу почти в 30% случаев. Чтобы не допустить развития отслойки и вовлечения в процесс макулярной области, требующих оперативного лечения, выполняется профилактическая ретинопексия.
Тупая травма глаза, сопровождающаяся травматическим ретинодиализом.
Острота зрения по logMAR 0,0 (6/6, 20/20, 1,0) без коррекции.
Обратите внимание на энофтальм. Картина глазного дна показана на рисунке ниже.
Ретинодиализ.
(А) Травматический 180° отрыв беспигментного эпителия плоской части цилиарного тела типа «ручки ведра» у пациента с фотографии на рисунке выше.
(Б) Нетравматический ретинодиализ. Обратите внимание на характерные кистозную «складчатость» зубчатой линии и тяжи ткани пересекающие разрыв.
Под действием гравитации гигантский разрыв сетчатки увеличивается от верхнего края.
