Рисунок 1. Строение зрительного нерва: (А) поперечный срез, Р — мягкая мозговая оболочка, А — паутинная оболочка, D — твердая мозговая оболочка; (B) продольный разрез, LC— решетчатая пластинка; стрелкой показана фиброзная перегородка; (C) оболочки нерва и сосуды мягкой мозговой оболочки; (D) диск зрительного нерва при офтальмоскопии в норме
• Афферентные волокна. Зрительный нерв содержит около 1,2 млн афферентных нервных волокон, каждое из которых берет свое начало от ганглионарной клетки сетчатки. Синапсы большинства из них находятся в латеральном коленчатом теле, хотя некоторые идут к другим центрам, в частности к ядрам претектальной области среднего мозга.
Почти треть нервных волокон отвечает за центральное поле зрения до 5°. Внутри зрительного нерва волокна разделены примерно на 600 пучков фиброзными перегородками, сформированными из pia mater.
• Оболочки:
о Внутренний слой представлен тонкой васкуляризированной мягкой мозговой оболочкой.
о Наружная оболочка представлена паутинной оболочкой и более плотной твердой мозговой оболочкой, которая срастается со склерой; фенестрация оболочек зрительного нерва подразумевает разрез наружной оболочки. Субарахноидальное пространство сообщается непосредственно с субарахноидальным пространством головного мозга и содержит ликвор.
б) Анатомическое деление. Длина зрительного нерва от глазного яблока до хиазмы составляет приблизительно 50 мм. Различают четыре основных отдела зрительного нерва.
• Интраокулярный отдел (или головка зрительного нерва) — самый короткий (длина — 1 мм и вертикальный диаметр — около 1,5 мм). Видимая при офтальмоскопии часть обозначается термином «диск зрительного нерва» (ДЗН) (рис. 1).
• Интраорбитальный отдел имеет длину 25-30 мм. Начинается от глазного яблока и заканчивается зрительным каналом в области вершины орбиты. За счет миелиновой оболочки, которую получают нервные волокна на этом участке, диаметр зрительного нерва составляет 3-4 мм. У вершины орбиты нерв окружен плотным сухожильным кольцом Цинна, от которого берут начало четыре прямые мышцы.
• Интраканаликулярный отдел имеет длину около 6 мм и соответствует части нерва, проходящей внутри зрительного канала. В отличие от интраорбитального отдела, нерв плотно фиксирован в канале благодаря срастанию твердой мозговой оболочки и надкостницы.
• Интракраниальный отдел переходит в хиазму и варьирует от 5 до 16 мм в длину (в среднем 10 мм). Протяженный внутричерепной отдел особенно подвержен воздействию со стороны прилежащих патологических структур, таких как аденома гипофиза и аневризма.
в) Зрительные вызванные потенциалы:
• Физиологические основы (рис. 2). При исследовании зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) регистрируют электрическую активность зрительной коры, возникающую в ответ на стимуляцию сетчатки.
Рисунок 2. Принцип исследования зрительных вызванных потенциалов
Наиболее распространенными показаниями в офтальмологии являются мониторинг зрительных функций у детей и диагностика оптической нейропатии, в особенности связанной с демиелинизацией. Кроме того, ЗВП могут быть использованы для оценки функции макулярной зоны и диагностики функционального (нефизиологического) снижения зрения.
• Техника исследования. В качестве стимула предъявляется вспышка света (ЗВП со вспышкой) или реверсивный черно-белый шахматный паттерн на экране, (ЗВП с паттерном). После проведения серии исследований определяются средние значения.
• Интерпретация. Оцениваются латентность (латентный период) и амплитуда. При оптической нейропатии меняются оба параметра: латентность удлиняется, амплитуда уменьшается.
Пороговое значение ЗВП (использование шахматного паттерна различной величины) позволяет определить раннее или субклиническое нарушение функции, поскольку ответная реакция на малые размеры ячеек шахматного паттерна указывает на патологические изменения раньше, в отличие от ЗВП на крупный шахматный паттерн.
г) Признаки поражения зрительного нерва:
• Снижение остроты зрения вдаль и вблизи — основной признак, который не является специфичным. При некоторых состояниях ОЗ может сохраняться.
• Относительный афферентный зрачковый дефект.
• Дисхроматопсия — нарушение цветового зрения, которое касается затруднения восприятия красного и зеленого цвета. Простой способ выявить дефект монокулярного цветового зрения — попросить пациента сравнить цвет красного объекта каждым глазом по отдельности или провести тест Ишихары.
• Снижение световой чувствительности, часто сохраняющееся после восстановления остроты зрения, например, после острой стадии неврита зрительного нерва.
• Снижение контрастной чувствительности.
• Дефекты поля зрения, которые зависят от причины заболевания зрительного нерва, включают диффузную депрессию центрального поля зрения, центральные и центроцекальные скотомы, дефекты пучков нервных волокон и альтудинальные скотомы (табл. 1).
NB! Нарушение цветовосприятия на красный и зеленый цвет является распространенным проявлением патологии зрительного нерва и определяется с помощью тестовых изображений Ишихары.
