а) Общая характеристика. Демиелинизация — это патологический процесс, при котором миелинизированные нервные волокна теряют свой изолирующий слой. Миелин фагоцитируется микроглией и макрофагами, после чего астроциты замещают его фиброзной тканью в виде бляшек.
При демиелинизирующем заболевании нарушается проведение нервного импульса в белом веществе, стволе головного мозга и в спинном мозге. К демиелинизирующим заболеваниям, которые могут формировать офтальмологическую патологию, относятся следующие.
• Изолированный оптический неврит без клинических признаков генерализованной демиелинизации, хотя зачастую она развивается впоследствии.
• Рассеянный склероз (PC) — самое распространенное демиелинизирующее заболевание (см. ниже).
• Болезнь Девика (оптикомиелит) — редкое аутоиммунное заболевание, при котором в клеточных мембранах астроцитов образуются антитела против белка аквапорина 4. Оптикомиелит Девика может развиваться в любом возрасте и характеризуется двусторонним оптическим невритом и присоединением в течение нескольких недель поперечного миелита в результате демиелинизации на уровне спинного мозга.
• Болезнь Шильдера — очень редкое, неуклонно прогрессирующее генерализованное заболевание, дебютирующее к 10 годам и заканчивающееся летальным исходом в течение 1-2 лет. Может развиться двусторонний оптический неврит без перспективы улучшения.
б) Рассеянный склероз. РС — это идиопатическое демиелинизирующее заболевание, поражающее белое вещество центральной нервной системы. Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
• РС дебютирует преимущественно на третьем-четвертом десятилетиях жизни, рецидивирующей/ремитирующей демиелинизацией, которая может переходить в непрерывно прогрессирующую демиелинизацию либо в редких случаях протекает с неуклонным прогрессированием с самого начала.
• Самыми частыми являются следующие симптомы. о Признаки поражения спинного мозга (например, парез, ригидность, нарушение работы сфинктеров, утрата чувствительности).
о Симптомы поражения ствола головного мозга (диплопия, нистагм, дизартрия, дисфагия).
о Признаки поражения больших полушарий (гемипарез, гемианопсия, нарушения речи).
о Психопатологическая симптоматика (снижение интеллекта, депрессия, эйфория).
о Транзиторные феномены (например, симптом Лермитта — ощущение прохождения электрического тока при поднятии головы с подушки, феномен Ухтоффа — внезапное ухудшение зрения и усугубление другой симптоматики при физической нагрузке или повышении температуры тела).
• Глазные симптомы:
о Частые — оптический неврит (обычно ретробульбарный), межъядерная офтальмоплегия, нистагм.
о Менее распространенные — косоглазие, паралич глазодвигательного нерва, гемианопсия.
о Редкие — срединный (промежуточный) увеит и перифлебит сетчатки.
• Обследование:
о Люмбальная пункция в 90-95% случаев показывает наличие олигоклональных антител при электрофорезе белков спинномозговой жидкости.
о МРТ в STIR-режиме (с подавлением сигналов от спинномозговой жидкости и жировой ткани) выявляет изменения зрительного нерва. Почти всегда имеются характерные поражения белого вещества головного мозга (очаги) (рис. 1).
Рисунок 1. Рассеянный склероз у пациента с правосторонним оптическим невритом: (А) осевое Т2-взвешенное изображение; (B) фронтальный срез в режиме STIR; (C) Т2-взвешенное изображение в STIR-режиме, показывающее типичные гиперинтенсивные демиелинизирующие бляшки в супратенториальных отделах белого вещества, особенно в мозолистом теле
о Практически у 100% пациентов с клинически манифестным РС меняются характеристики зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) (характерны задержка проведения и снижение амплитуды).
в) Связь оптического неврита и рассеянного склероза:
• Общий 15-летний риск развития РС после острого эпизода оптического неврита составляет около 50%. При отсутствии изменений на МРТ риск заболевания снижен до 25%, но при наличии одного или нескольких очагов на МРТ — превышает 70%. Таким образом, очаговые изменения на МРТ являются высокодостоверным прогностическим фактором.
• РС не считается наследственным заболеванием, но вероятность развития заболевания выше у близких родственников. Выявлена связь между РС и HLA-DR15 и -DQ6.
• Существенно более низкий риск развития РС при отсутствии изменений на МРТ обусловлен рядом факторов, которые следует учитывать при принятии решения о начале иммуномодулирующего лечения для профилактики РС после эпизода оптического неврита.
о Мужской пол.
о Отсутствие вирусной инфекции перед появлением признаков оптического неврита.
о Отек диска зрительного нерва, дисковые/перипапиллярные кровоизлияния или макулярный экссудат.
о Снижение зрения вплоть до отсутствия светоощущения.
о Отсутствие боли в области глаз.
• В 30% случаев оптический неврит является характерным признаком PC.
• У 50% пациентов с диагностированным PC в определенный момент развивается оптический неврит.
NB! При вторичном неврите зрительного нерва на фоне рассеянного склероза зрение обычно улучшается без лечения в течение нескольких месяцев.
г) Клинические особенности демиелинизирующего оптического неврита:
• Симптомы:
о Подостро развивающееся нарушение зрения на одном глазу.
о Типичный возраст больных 20-50 лет (в среднем около 30 лет).
о Некоторые пациенты жалуются на появление перед глазами белых или цветных хлопьев или вспышек (фосфены).
о Более чем в 90% случаев присутствуют дискомфорт или боль в глазном яблоке или в окружающих структурах, усиливающиеся при движении глаз. Боль может предшествовать или сопровождать потерю зрения и обычно сохраняется в течение нескольких дней.
о Пациенты могут жаловаться на головную боль в лобной области и болезненность глазного яблока.
• Объективные признаки:
о Острота зрения (ОЗ) обычно составляет 6/18-6/60, но иногда бывает ниже.
о Другие признаки функциональных изменений зрительного нерва, в частности нарушение цветовосприятия и относительный афферентный зрачковый дефект.
о ДЗН в большинстве случаев нормальный (ретробульбарный неврит); в некоторых случаях наблюдается папиллит (см. рис. ниже).
Папиллит
о На парном глазу может отмечаться бледность ДЗН с височной стороны, что указывает на предшествующий оптический неврит (см. рис. ниже, B).
Атрофия зрительного нерва: (А) преимущественно компрессионного генеза с визуализацией шунтирующих сосудов; (B) преимущественно трофическая нейропатия — обращает на себя внимание бледность височной половины; (C) вторичная за счет хронического папиллярного отека — четко определяются линии Патона; (D) восходящая на фоне васкулита
• Дефекты поля зрения (рис. 2):
Рисунок 2. Дефекты поля зрения при оптическом неврите: (А) центральная скотома; (B) центроцекальная скотома; (C) пучок нервных волокон; (D) альтитудинальная скотома
о Наиболее распространенным является диффузное снижение чувствительности в центральном поле в 30°.
о Также часто встречаются высотные/дугообразные дефекты и очаговые центральные/центроцекальные скотомы.
о Очаговые дефекты часто сопровождаются депрессией общего фона в той или иной степени.
• Течение. Зрение ухудшается в период от нескольких дней до 3 нед., далее начинается период восстановления. Сначала восстановление протекает быстро, затем замедляется в течение 6-12 мес.
• Прогноз:
о Более чем у 90% пациентов ОЗ восстанавливается до 6/9 или выше.
о Другие параметры зрительных функций, такие как цветовое зрение, могут оставаться сниженными.
о Может сохраняться относительный афферентный зрачковый дефект.
о Может возникнуть темпоральное или тотальное побледнение ДЗН, что свидетельствует об атрофии зрительного нерва.
о Примерно у 10% развивается хронический оптический неврит с медленно прогрессирующим или ступенчатым снижением зрения.
д) Лечение рецидивирующего демиелинизирующего оптического неврита. Почти у 80-85% больных PC наблюдается рецидивирующее течение. В отсутствие лечения большинство пациентов со временем инвалидизируются.
Терапия, модифицирующая течение заболевания, на ранних стадиях активного рецидивирующего PC может предотвратить рецидивы и уменьшить неврологическую инвалидизацию. Некоторые из препаратов обладают серьезными побочными эффектами, поэтому пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, предпочтительно в специализированной клинике.
• Показания к лечению кортикостероидами при оптическом неврите. Если ОЗ в течение первой недели после начала заболевания ниже 6/12, терапия может ускорить выздоровление на 2-3 нед. и отсрочить клинический дебют PC в краткосрочной перспективе.
Это может оказаться целесообразным у пациентов со сниженным зрением на парном глазу, но следует соотносить невысокую пользу с рисками применения высоких доз кортикостероидов. Терапия не влияет на конечный результат, и в большинстве случаев лечение не требуется.
• Схема терапии кортикостероидами. Внутривенно метилпреднизолон (1 г) ежедневно в течение 3 дней, затем преднизолон перорально (1 мг/кг) ежедневно в течение 11 дней, далее дозу снижают в течение 3 дней. Без предварительной пульс-терапии кортикостероидоми лишь пероральный прием преднизолона может увеличить риск рецидива оптического неврита.
• Терапия, изменяющая течение PC. Интерферон бета используется на ранних стадиях и вводится в виде в/м инъекций еженедельно, но может вызывать преходящий лихорадочный синдром.
Лечение моноклональными антителами является перспективным направлением в лечении PC, но использование препаратов данной группы связано с системными побочными эффектами, в частности оппортунистическими инфекциями и нарушениями функции печени.
Натализумаб используется для высокоактивного рецидивирующего PC у пациентов, у которых не было положительного результата на лечение интерфероном бета или глатирамера ацетатом (копаксоном). Он уменьшает рецидивы примерно на две трети, замедляя инвалидизацию наполовину.
Окрелизумаб эффективен при высокой активности заболевания и первично-прогрессирующем течении, но может вызывать прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию, которая иногда приводит к летальному исходу. Из этих препаратов алемтузумаб может быть наиболее экономически выгодным благодаря особой схеме дозирования.
• Подход к терапии:
о Важен мультидисциплинарный подход.
о Первая атака, подозрение на PC: интерферон бета или глатирамера ацетат.
о Рецидивирующий PC: неактивное заболевание — регулярный клинический мониторинг; активное и высокоактивное заболевание — препараты, изменяющие течение PC (алемтузумаб, кладрибин, фитолимод, натализумаб, окрелизумаб, митоксантрон).
о Вторично-прогрессирующий PC: окрелизумаб.
