Пигментный ретинит (ПР) (пигментная дистрофия сетчатки) представляет собой клинически и генетически гетерогенную группу наследственных диффузных дегенеративных заболеваний сетчатки, при которых первоначально поражаются преимущественно палочки, а в последующем отмечается дегенерация колбочек (палочко-колбочковая дистрофия).
Это самая распространенная наследственная дистрофия глазного дна (распространенность приблизительно 1:5000). Возраст начала, скорость прогрессирования, возможная потеря зрения и особенности клинической картины связаны с типом наследования. ПР может возникать как спорадическое заболевание или наследоваться по AD, AR или XLR типам.
Клинические проявления связаны с аллельной вариацией (мутацией) гена родопсина, приводящей к нарушению функций данного белка и нарушениям его обмена. Тип наследования XLR наименее распространен, однако он приводит к наиболее тяжелой форме заболевания, следствием которой может стать полная слепота на третьем-четвертом десятилетиях жизни. Заболевание, наследуемое по типу AR, может иметь такую же тяжелую клиническую картину.
Спорадические случаи имеют более благоприятный прогноз с сохранением центрального зрения до шестого десятилетия или позже. Наилучший прогноз имеет ПР с AD типом наследования. В 20-30% случаев ПР, часто атипичный (см. ниже), ассоциирован с системными заболеваниями (синдромный ПР). Эти состояния обычно имеют AR или митохондриальный тип наследования. Около 5% случаев ПР имеют раннее начало, тяжелый тип течения и верифицируются как врожденный амавроз Лебера (см. соответствующий раздел).
а) Диагностика. Классическая триада признаков ПР включает диспигментацию сетчатки по типу «костных телец», сужение артерий и восковидную бледность диска зрительного нерва (ДЗН).
• Симптомы. Наиболее частые симптомы ПР — это никталопия и нарушение темновой адаптации, также характерно нарушение периферического зрения. Снижение центрального зрения, как правило, возникает на более поздней стадии, однако может возникать и рано при развитии катаракты. Также пациенты могут отмечать фотопсии (жалобы на мелькание света, вспышки). Следует обратить внимание на семейный анамнез и составить родословную.
• Клинические проявления:
о Острота зрения может быть нормальной. Контрастная чувствительность страдает раньше, чем острота зрения.
о Двусторонние интраретинальные периваскулярные отложения пигмента по типу «костных телец» и атрофия РПЭ на средней периферии глазного дна, сужение артерий и артериол (рис. 1).
Рисунок 1. Прогрессирование пигментного ретинита: (А) начальные изменения; (B) изменения средней степени выраженности; (C) далеко зашедшие изменения; (D) широкоугольное изображение, терминальная стадия болезни
о Изменения пигментного эпителия постепенно распространяются в периферическом и центральном направлениях. Глазное дно принимает вид мозаичного, что связано с визуализацией крупных сосудов хориоидеи из-за атрофии ПЭ (рис. 1).
о Со временем периферическая пигментация становится очень выраженной, наоблюдается заметное сужение артериол и бледность ДЗН (рис. 1).
о В макулярной зоне могут визуализироваться атрофия, эпиретинальная мембрана (ЭРМ) или кистозный макулярный отек (КМО).
о Часто сочетается с миопией.
о Друзы ДЗН чаще встречаются у пациентов с ПР, чем в среднем в популяции.
о У женщин — носительниц генетических аномалий по XLR типу может отмечаться нормальное глазное дно или золотисто-металлический (тапетальный) рефлекс в макуле и/или небольшие периферические зоны дистрофии по типу «костных телец» (рис. 2).
Рисунок 2. Картина глазного дна у носителей патологического гена Х-сцепленного пигментного ретинита: (А) тапетальный рефлекс в макуле; (B) умеренные пигментные изменения на периферии сетчатки
• Осложнения включают заднюю субкапсулярную катаракту (типично для всех форм ПР), открытоугольную глаукому (3%), кератоконус (редко) и заднюю отслойку стекловидного тела. Также отмечается сочетание ПР с промежуточным увеитом и ретинитом по типу болезни Коатса с отложением липидных экссудатов на периферии глазного дна и экссудативной отслойкой сетчатки.
• Дополнительные исследования. В ряде случаев могут быть рекомендованы обследования для исключения инфекционных заболеваний, которые могут мимикрировать под ПР (например, сифилис),
о Широкопольная ЭРГ — чувствительный диагностический тест. На ранних стадиях заболевания проявляется снижением скотопического палочкового и комбинированного ответов (рис. 3). Фотопические реакции уменьшаются при прогрессировании заболевания и в конечном итоге ЭРГ угасает. Мультифокальная ЭРГ также может быть информативна.
Рисунок 3. ЭРГ на ранней стадии пигментного ретинита, снижение скотопического палочкового и комбинированного (палочко-колбочкового) ответов
о ЭОГ субнормальна, световой подъем отсутствует.
о Время темновой адаптации увеличено. Тест может быть полезен для подтверждения диагноза на ранних стадиях заболевания.
о Периметрия. На ранних стадиях заболевания выявляются небольшие скотомы на средней периферии, которые постепенно увеличиваются в размерах, сливаются, формируя остаточный крошечный островок центрального зрения, который впоследствии также исчезает (рис. 4). Применение микропериметрии полезно для оценки функций центрального зрения.
Рисунок 4. Сужение поля зрения при далеко зашедшей стадии пигментного ретинита
о Оптическая когерентная томография (ОКТ) помогает идентифицировать КМО.
о Генетический анализ может выявить мутацию, ответственную за возникновение заболевания у конкретного пациента, и облегчить генетическое консультирование, включая анализ рисков передачи заболевания потомству. Результаты исследования могут повлиять на решение о приеме витамина А.
NB! Точное определение мутации, ответственной за возникновение дистрофии сетчатки, помогает при генетическом консультировании и может способствовать включению в клинические исследования.
б) Лечение:
• Рекомендуется регулярное наблюдение (например, 1 раз в год) для выявления поддающихся лечению осложнений, угрожающих зрению, и оказания реабилитационной поддержки. Также необходимо поддерживать контакт с пациентом для привлечения его к лечению в случае появления терапевтических инноваций.
• В настоящее время не существует эффективного лечения данной нозологии. Первые исследования по изучению возможностей применения генной терапии продемонстрировали многообещающие результаты.
• Экстракция катаракты может быть полезной в плане повышения остроты зрения.
• Оказание помощи слабовидящим, реабилитация и доступ к социальным услугам при необходимости.
• Следует избегать курения.
• Солнцезащитные очки для ношения на открытом воздухе следует подбирать таким образом, чтобы они блокировали излучение длиной волны 550 нм и более. В помещении рекомендовано ношение очков с желтыми светофильтрами, блокирующими свет длиной волны 511-527 нм, которые могут улучшить контрастную чувствительность и повысить зрительный комфорт.
• КМО при ПР может реагировать на пероральный прием ацетазоламида, а также на местное применение ингибиторов карбоангидразы.
• Прием высоких доз витамина А (например, пальмитата 15 000 единиц в день) имеет ограниченную пользу и может быть рекомендован с осторожностью в связи с потенциальными побочными эффектами, например повышенным риском рака легких, который был зарегистрирован в исследовании AREDS у курильщиков с возрастной макулярной дегенерацией при приеме бета-каротина, гепатотоксичностью у восприимчивых субъектов и ухудшением функционального состояния сетчатки при некоторых генетических подтипах ПР.
Следует избегать назначения витамина А при беременности или при планировании беременности. Если добавка используется, следует тщательно контролировать зрительные функции в течение первых месяцев лечения, а также регулярно контролировать уровень витамина А в крови и печеночные ферменты. Лютеин (возможно, с зеаксантином) является более безопасным вариантом терапии и может быть использован в дозах, рекомендованных исследованием AREDS.
Препарат может быть полезен пациентам с мутациями в гене RHO1, однако его назначения следует избегать пациентам с мутациями АВСА4 (см. «Болезнь Штаргардта» - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Вероятно, следует с осторожностью восполнять дефицит витаминов у всех пациентов, особенно у пациентов с мутацией АВСА4.
• Некоторые другие препараты (например, блокаторы кальциевых каналов) показали потенциально положительное терапевтическое воздействие, но их эффективность и безопасность при ПР недостаточно изучены.
• Следует избегать применения потенциально ретинотоксических препаратов, даже если данные свойства выражены умеренно, или использовать их с осторожностью. В этот список входят препараты для лечения эректильной дисфункции, изотретиноин и другие ретиноиды, фенотиазины, гидроксихлорохин, тамоксифен и вигабатрин. Также с осторожностью следует применять потенциально нейротоксические препараты.
NB! В отдельных случаях при лечении пигментного ретинита могут быть полезны факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и лечение макулярного отека.
