Термин «атипичный ПР» традиционно использовался для объединения гетерогенной группы расстройств, клинически имеющих общие черты в виде пигментной ретинальной дистрофии. В остальном клиническая картина может различаться.
• Синдром Ушера (тип наследования AR, генетически неоднородный). На синдром Ушера приходится около 5% всех случаев глухоты у детей и около половины случаев сочетанной глухоты и слепоты. Различают три наиболее часто встречаемых типа заболевания.
Для типа I (MYOA7-ассоциированный, 75%) характерны выраженная врожденная нейросенсорная глухота и тяжелый ПР с отсутствием ЭРГ уже в первой декаде жизни. Для типа III (2%) характерны прогрессирующая потеря слуха, вестибулярная дисфункция и относительно позднее начало ПР.
Системные особенности широко варьируют и могут включать преждевременное старение, аномалии скелета, психические расстройства и преждевременную смерть. На глазном дне часто визуализируются картина изменений по типу «соль с перцем» и атрофия зрительного нерва. Начато изучение возможностей таргетной генной терапии у пациентов с мутацией гена MY0A7.
• Синдром Кернса-Сейра (митохондриальный тип наследования) характеризуется хронической прогрессирующей внешней офтальмоплегией и птозом, а также другими системными проблемами, описанными в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) (рис. 1). На глазном дне обычно имеются изменения по типу «соль с перцем», преимущественно в заднем полюсе и макулярной области. Реже встречаются изменения, типичные для классического ПР или хориоидальной атрофии по типу хориоидермии.
Рисунок 1. Некоторые системные проявления, ассоциированные с пигментным ретинитом: (А) птоз при синдроме Кернса-Сейра; (B) акантоцитоз при синдроме Бассена-Корнцвейга; (C) ихтиоз при болезни Рефсума взрослых; (D) полидактилия при синдроме Барде-Бидля
• Синдром Бассена-Корнцвейга (абеталипопротеинемия, AR тип наследования) — состояние, при котором нарушается абсорбция жиров и жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К). Это состояние проявляется в младенчестве, приводя к развитию тяжелой спинномозговой атаксии. В мазке крови обнаруживаются шиповидные эритроциты — акантоцитоз (рис. 1).
Первичными офтальмоскопическими изменениями являются белые очажки, разбросанные по всему глазному дну, затем они прогрессируют, и к концу первого десятилетия жизни развиваются изменения по типу ПР. Другие офтальмологические признаки — птоз, офтальмоплегия, косоглазие и нистагм. Пациентам показано применение витаминов и диета с низким содержанием жиров.
• Болезнь Рефсума (AR тип наследования) подразделяется на два генетически и клинически различных типа — инфантильную и взрослую формы. При болезни Рефсума фитановая кислота накапливается по всему организму, приводя к выраженным и разнообразным кожным, неврологическим и висцеральным нарушениям (рис. 1).
Изменения сетчатки могут быть похожи на ПР или иметь вид «соль с перцем». Помимо этого, может развиваться катаракта и атрофия зрительного нерва. Диета с низким содержанием фитановой кислоты может замедлить прогрессирование заболевания.
• Синдром Барде-Бидля (генетически гетерогенный) охватывает ряд системных аномалий, включая полидактилию и умственную отсталость (рис. 1). Типичным проявлением на глазном дне является макулопатия по типу «бычий глаз» вследствие колбочко-палочковой дистрофии, реже встречаются типичный ПР, беспигментная форма ПР или белоточечный ретинит. Почти 80% пациентов к 20 годам имеют далеко зашедшие изменения.
б) Пигментный ретинит sine pigmento (беспигментная форма ПР). Беспигментная форма ПР характеризуется отсутствием или недостататочным накоплением пигмента, которое может проявиться впоследствии (рис. 2). Функциональные проявления аналогичны типичному ПР.
в) Белоточечный ретинит. Белоточечный ретинит (Retinitis punctata albescens) (AR или AD тип наследования) характеризуется беловато-желтыми пятнами, разбросанными по глазному дну преимущественно в области экватора и обычно не затрагивающими макулу, и сужением артерий (рис. 2). Пятна похожи на изменения при белоточечном глазном дне.
Есть предположения и некоторые генетические подтверждения того, что эти клинические состояния являются вариантами одного и того же заболевания. Взаимосвязь этих состояний еще предстоит выяснить. Для белоточечного ретинита характерны никталопия и прогрессирующая потеря поля зрения, а также некоторые другие симптомы, присущие ПР, в отличие от белоточечного глазного дна, которое имеет доброкачественный прогноз.
г) Секторальный пигментный ретинит. Секторальный ПР (AD тип наследования) характеризуется вовлечением в патологический процесс только нижних квадрантов глазного дна (рис. 2). Клиническая картина прогрессирует медленно или может оставаться стационарной. Состояние может быть односторонним.
д) Врожденный амавроз Лебера. Врожденный амавроз Лебера (AR тип наследования, генетически гетерогенный) — это тяжелая палочко-колбочковая дистрофия, которая является наиболее распространенной генетически обусловленной причиной нарушения зрения у детей. Как минимум 23 гена могут вызывать развитие заболевания, в том числе ген RPE65.
ЭРГ обычно не регистрируется уже на ранних стадиях заболевания. Отмечена ассоциация с такой системной патологией, как умственная отсталость, глухота, эпилепсия, аномалии центральной нервной системы и почек, пороки развития скелета и эндокринные дисфункции.
• Заболевание манифестирует слепотой при рождении или в раннем младенчестве и сопровождается блуждающими движениями глаз, нистагмом и фотоаверсией (неприязнью/избеганием света).
• Симптомы заболевания вариативны и могут включать следующие проявления.
о Отсутствие или снижение зрачковой реакции на свет.
о В младенчестве глазное дно может быть нормальным, за исключением легкого сужения артериол.
о В начальной стадии заболевания на средней периферии визуализируются перераспределение пигмента, изменения по типу «соль с перцем», и, реже, желтоватые пятна (рис. 3).
о Выраженная макулярная пигментация или колобомаподобная атрофия (рис. 3).
о Пигментная ретинопатия, атрофия зрительного нерва и сильное сужение артериол у детей старше 6 лет.
о Окулодигитальный синдром: ребенок постоянно трет глаза — это может вызывать атрофию орбитальной жировой ткани и энофтальм, а впоследствии кератоконус или кератоглобус (рис. 3).
о Также могут наблюдаться косоглазие, гиперметропия и катаракта.
• Лечение такое же, как и при ПР. Однократное субретинальное введение генного препарата — аденоассоциированного вируса (AAV), связанного с RPE65 геном, показало замечательные результаты в отдельных случаях. Возраст пациента и исходное состояние сетчатки влияют на исход терапии.
е) Пигментная паравенозная хориоретинальная атрофия. Пигментная паравенозная хориоретинальная атрофия (преимущественно AD тип наследования) обычно протекает бессимптомно и не прогрессирует. ЭРГ нормальна. На глазном дне визуализируются паравенозная пигментация по типу «костных телец» и резко очерченные зоны хориоретинальной атрофии по ходу основных вен (рис. 4). Изменения также могут располагаться перипапиллярно. Диск зрительного нерва и калибр сосудов обычно в норме.
