Пенализация является альтернативным окклюзии методом лечения амблиопии. Для создания размытости изображения лучше видящего глаза вблизи и/или вдали применяются фармакологические и оптические средства. Впервые пенализацию предложил Worth в 1903 году.
Однако эти методики в качестве первичного лечения амблиопии не получили широкого распространения. Пенализация в основном применяется как терапия второй линии, при несоблюдении режима окклюзии, и как поддерживающее и корректирующее лечение после окончания окклюзионной терапии.
Фармакологическая пенализация проводится путем инстилляций в парный глаз длительно действующих циклоплегических препаратов. Чаще всего применяется атропин, иногда используются циклоплегические препараты короткого действия. Циклоплегия препятствует аккомодации, вызывая размытость изображения парного глаза при взгляде вблизи.
При взгляде вблизи пациент использует амблиопичный глаз. Некоторые клиницисты усиливают терапевтическое действие, уменьшая силу или отменяя плюсовую сферическую коррекцию для парного глаза в очках, вследствие чего изображение эффективно размывается на любых расстояниях. Фармакологическая пенализация рекомендуется при амблиопии средней степени, но также эффективна при амблиопии от 6/30 до 6/60.
При фармакологической терапии выполнение назначений оказывается более простым для опекунов: у 78% пациентов отмечалось прекрасное соблюдение назначений. При помощи этого метода, как представляется, успешный результат достигается медленнее, чем при проведении окклюзии, но, вероятно, оба метода одинаково эффективны.
Оптическая пенализация заключается в установке перед парным глазом положительной затуманивающей линзы, что создает размытость изображения этого глаза при взгляде вблизи и заставляет пациента фиксировать близко расположенные объекты амблиопичным глазом. Оптическая пенализация обычно рекомендуется лишь для лечения амблиопии легкой степени (20/60 или выше). Степень плюсовой гиперкоррекции парного глаза выбирается произвольно, обычно это + 2,5 или + 3,0 D.
Если ребенок носит бифокальные очки, очень удобно просто «распространить» рефракцию нижнего сегмента на всю линзу, таким образом, создается гиперкоррекция плюсовой монофокальной линзой. Альтернативный способ заключается в следующем: фиксировать взгляд пациента на отдаленном вектографичском объекте и усиливать плюсовую сферу перед парным глазом до тех пор, пока отдаленный объект не будет фиксирован амблиопичным глазом. При оптической пенализации важным является соблюдение назначений, поскольку ребенок должен носить очки и не подглядывать из-под оправы. Поэтому этот метод лучше приберегать для детей постарше и пациентов с амблиопией невысокой степени. Клиницист должен быть готов продолжать лечение в течение двух лет и более.
Пенализация оказалась эффективным методом, поскольку вызываемая размытость картинки селективно устраняет высокочастотный компонент изображения парного глаза, и таким образом устраняется подавляющее действие на высокочастотные пространственные стимулы, воспринимаемые ответственными за обработку изображения с амблиопичного глаза отделами коры. Этот механизм воздействия оказывается критически важным, так как амблиопия представляет собой недостаточность нейрональных ответов на высокочастотные пространственные стимулы. При пенализации высокочастотная пространственная стимуляция нейронов коры, ответственных за обработку изображения с амблиопичного глаза, становятся доминирующей.
Сравнение окклюзии и пенализации в лечении амблиопии. В некоторых исследованиях сравнивается пенализация и окклюзия. Первое исследование лечения амблиопии (Amblyopia Treatment Study) представляло собой рандомизированное контролируемое исследование, в ходе которого на материале 419 пациентов сравнивались окклюзия и фармакологическая пенализация. И ежедневное заклеивание (на шесть или более часов), и ежедневное применение атропина были эффективными первичными методиками лечения амблиопии в возрасте от трех до менее семи лет и при остроте зрения от 20/40 до 20/100.
Каждый метод привел к примерно одинаковому улучшению приблизительно в три строки logMAR в течение шести месяцев. Наблюдение до достижения десятилетнего возраста выявило, что улучшение зрения амблиопичного глаза сохраняется, хотя часто наблюдается остаточная амблиопия. Исходы были одинаковы, независимо от первичного лечения.
Сравнение режимов окклюзии на два и на шесть часов в рандомизированном контролируемом исследовании.
Протоколом не предусматривалось усиление терапевтического режима.
Разницы в скорости развития и степени улучшения в течение четырех месяцев проведения терапии не выявлено.
