Амблиопия — наиболее частая причина нарушений зрения у детей: часто она персистирует и во взрослом возрасте. Частота амблиопии у детей оценивается в 1-4%. Она считается ведущей причиной монокулярного ухудшения зрения в возрастных группах от 20 до 70 лет. Частота ухудшения зрения вследствие амблиопии среди взрослых в одном исследовании составила 2,9%, что указывает на потребность в более совершенном лечении.
Амблиопия определяется как «снижение остроты зрения вследствие зрительной депривации или нарушения бинокулярного взаимодействия, причины которого не удается выявить при физикальном обследовании глаз, и которая в определенных случаях, обратима при помощи терапевтических методов». Амблиопия бывает односторонней или, реже, двусторонней.
Большинство случаев амблиопии связано с нарушением положения глаз, обычно это эзотропия в младенческом или младшем детском возрасте, другие случаи вызываются анизометропией или комбинацией анизометропии и косоглазия.
Степень ухудшения зрения при амблиопии варьирует от легкой до тяжелой. Примерно в 25% случаев отмечается острота зрения ниже 6/30 и приблизительно в 75% — 6/30 или выше. Степень ухудшения зрения не зависит от его причины, но отмечается некоторая закономерность. Амблиопия вследствие косоглазия вызывает более тяжелые физиологические нарушения, чем изолированная анизометропическая амблиопия, еще более тяжелые нарушения сопровождают комбинацию косоглазия и анизометропической амблиопии.
Методы диагностики амблиопии. Золотым стандартом диагностики является визометрия с использованием скученных или расположенных строчками буквенных оптотипов. Предъявление одиночных оптотипов и оптотипов-картинок характеризуется меньшей чувствительностью и должно использоваться только если ребенок не способен пройти тест с использованием сгруппированных или расположенных в строку оптотипов. Популярны методики тестирования с использованием буквенных оптотипов «Н», «О», «Т» и «V», предъявляемых в коробке или окруженных рамкой. Группой по исследованию заболеваний глаз у детей (Pediatric Eye Disease Investigator Group) разработан четкий протокол исследования остроты зрения у детей с использованием отдельных окруженных символов HOTV.
Методика предусматривает вторую попытку определения порога и включает в себя раздел, разработанный, чтобы вновь вернуть утраченное внимание ребенка с помощью нескольких оптотипов, крупнее пороговых. Эта методика была автоматизирована, она удобна в использовании и характеризуется хорошей повторяемостью результатов.
Для обследования детей, неспособных распознать буквенные оптотипы, клиницисты обычно пользуются оптотипами-картинками. Однако исследование со стандартными оптотипами-картинками при амблиопии завышает результаты визометрии и не рекомендуется для скрининговых исследований и диагностики. Доктором Lea Hyvarinen были разработаны четыре оптотипа наподобие картинок, имеющих общие признаки и очертания, сходные с оптотипами Landolt в форме буквы С, что затрудняет их успешное распознавание.
Выбранные в качестве оптотипов объекты (яблоко, круг, дом и квадрат) привычны для детей из западных стран и в этой популяции позволяют избежать влияния культурных различий. В одном исследовании при обследовании здоровых глаз единичные окруженные (полосками наподобие рамочки) тесты Lea систематически завышали остроту зрения на 1,9 строчки по сравнению со скученными оптотипами «С» Landolt. При обследовании амблиопичных глаз не проводилось качественных сравнений символов Lea и оптотипов, расположенных в строку.
При обследовании детей, не способных выполнять какие-либо тесты с оптотипами, можно провести тесты на монокулярную фиксацию. При обследовании детей с косоглазием клиницист сравнивает способность удерживать фиксацию каждым глазом. Ребенок может альтернировать, может наблюдаться невозможность фиксировать взгляд после моргания или неспособность удерживать фиксацию. При отсутствии у пациента косоглазия перед выполнением теста перед одним глазом помещается призма 10 дптр основанием вниз, определяется наличие фиксации на детализированный объект вдали и вблизи и оценивается монокулярна фиксация. При наличии фиксации глазом без призмы, переставьте призму на другой глаз и вновь оцените монокулярную фиксацию. После перестановки призмы другой глаз должен стать ведущим.
Если ведущим остается один и тот же глаз и при наличии призмы, и без нее, то другой глаз предположительно амблиопичный. Если наблюдается фиксация глазом без призмы, пациент альтернирует. Лечение амблиопии можно назначать при наличии монокулярной фиксации лишь одним глазом. Сравнение тестов монокулярной фиксации и тестов с оптотипами показало, что тесты на монокулярную фиксацию как средство диагностики амблиопии недостоверны, обычно их применение приводит к гипердиагностике амблиопии. Тесты с оптотипами подтвердили диагноз только у 17 из 52 пациентов (33%), которым амблиопия была диагностирована по результатом тестов монокулярной фиксации. В другом исследовании у 53 детей разница остроты зрения составляла две и более строки, хотя у 45 не было выявлено нарушений при проведении тестов на монокулярную фиксацию.
В качестве альтернативного метода обследования младенцев и еще не говорящих детей применялся тест форсированного зрительного предпочтения с таблицами для визометрии Teller. Этот тест занимает много времени, для получения достоверных результатов требуется опытный исследователь. К сожалению, этот тест при диагностике амблиопии характеризуется низкой чувствительностью, что уменьшает возможность его применения в клинике в качестве скринингового или для определения показаний к прекращению лечения.
