а) Активная терапия амблиопии у ребенка. Активная терапия была предложена в качестве важного дополнения окклюзионной терапии. Duke-Elder подчеркивал важность интересных игр во время окклюзии. Врачи предположили, что при заклеивании пациент должен участвовать в какой-либо деятельности, стимулирующей зрительное взаимодействие. Наиболее простые формы — это занятия дома, проводимые во время окклюзии, обычно включающие в себя такую деятельность, как обведение контуров, копирование и раскрашивание рисунков, нанизывание бус, чтение и компьютерные/видео игры.
Эти виды терапии могут оказывать эффект, поскольку: (1) помогают преодолеть проблемы соблюдения назначений при окклюзии; и (2) могут способствовать улучшению способности к аккомодации и фиксации. В одном из исследований сравнивались 100 пациентов, получавших окклюзионную терапию и еще 100 больных, получавших окклюзию и дважды в неделю — активную домашнюю терапию. В обеих группах была достигнута одинаковая острота зрения, но в группе пациентов, получавших активную стимуляцию, максимальное улучшение было достигнуто на два месяца раньше.
Campbell et al. в сочетании с окклюзией дополнительно назначали интенсивную работу на близком расстоянии в течение 20 минут ежедневно и отметили, что у 83% детей острота зрения повысилась до 6/12. Было показано, что активная терапия эффективна в тех случаях, когда только лишь заклеивание не приводит к повышению остроты зрения. Пациентам, у которых проводимая ранее окклюзионная терапия была неэффективна, Shippman дополнительно назначал видеоигры в течение одного часа. У 15 из 19 (78%) отмечалось повышение остроты зрения на две и более строки, и примерно у 50% острота зрения повысилась на три строки.
Аналогичный эффект описан и у более старших детей. Однако эти исследования были неконтролируемыми, они не подтверждают и не опровергают эффективности такого дополнительного лечения.
Кембриджский визуальный амблиостимулятор (The Cambridge amblyopic vision stimulator) позволяет осуществлять еще более интенсивную активность. В первых сообщениях описывались великолепные результаты. Однако в последующих исследованиях использовалась также ложная визуальная стимуляция, в этой группе пациентов любое улучшение обусловливалось только эффектом окклюзии. Значительной разницы остроты зрения в результате применения двух методик не отмечалось.
PEDIG изучали эффекты дополнительной зрительной активности на близком расстоянии в сочетании с непостоянным заклеиванием. На восьмой неделе улучшения остроты зрения составили в среднем 2,6 строки в группе зрительной активности вдали и 2,5 строки в группе зрительной активности вблизи.
б) Системная терапия амблиопии у ребенка. Катехоламиновые нейротрансмиттеры влияют на сохранение пластичности зрительной коры в период ее развития. Терапия комбинацией леводопы-карбидопы (L-допы) перорально улучшает остроту зрения амблиопичных глаз. Стандартные схемы терапии еще не разработаны. При комбинации фармакотерапии и окклюзионного лечения повышение остроты зрения было выше, чем только при проведении окклюзионной терапии. В этих исследованиях был отмечен значимый регресс после прекращения лечения, но результат для остроты зрения был ощутимо лучше при комбинации окклюзии с назначением L-допы.
В рандомизированном исследовании при лечении амблиопии у детей сравнивались эффекты монотерапии L-допы, L-допы плюс трехчасовой ежедневной окклюзии и L-допы плюс окклюзии на весь период бодрствования. В исследование не была включена контрольная группа, получающая только окклюзию. Разница в степени улучшения между тремя группами отсутствовала. В среднем острота зрения повысилась на 1,6 строки. У половины пациентов среди тех, у которых наблюдалось улучшение, эффект сохранялся в течение одного года. С другой стороны, у половины успешно пролеченных пациентов наблюдался регресс остроты зрения в среднем на 0,8 строк в течение в среднем четырех месяцев после окончания лечения. Описаны побочные эффекты: тошнота, головокружение, снижения частоты дыхания и снижение температуры тела.
Цитиколин (цитидин-5'-дифосфохолин), возможно, оказал некоторый положительный эффект в исследовании 50 пациентов с амблиопией. Лечение заключалось в ежедневных внутримышечных инъекциях препарата в течение десяти дней. Отмечено улучшение функций и парного, и амблиопичного глаз; эффект оставался стабильным в течение четырех месяцев наблюдения. Этот препарат применяется реже вследствие необходимости парентерального введения, но описанные побочные эффекты немногочисленны.
Учитывая частоту рецидивов, отсутствие убедительных данных об эффективности, превышающей эффект обычных методик, и необходимость применения нейроактивных препаратов для лечения заболевания, не угрожающего жизни или общему состоянию, в настоящее время нельзя рекомендовать системную терапию.
в) Комбинированная терапия амблиопии у ребенка. Некоторые клиницисты при лечении амблиопии применяют одновременно несколько различных методов. Часто назначается непостоянное ношение заклейки и применение атропина местно, что создает условия для постоянного терапевтического воздействия. При таком подходе ребенок не будет носит заклейку в школе или во время другой деятельности, и заклейка не вызывает у него чувства стеснения.
Альтернативным решением является назначение инстилляций атропина в парный глаз и уменьшение силы плюсовой сферы на парном глазу до piano (или несколько ослабить плюсовую линзу), таким образом создатется размытость изображения парного глаза на любых расстояниях. В рандомизированном исследовании через 18 недель такой терапии острота зрения амблиопичных глаз повысилась в среднем на 2,8 строки в группе пациентов, получавших атропин и носивших линзу piano, и на 2,4 строки — в группе больных, получавших только атропин.
В группе пациентов, получавших атропин и носивших линзу piano, через 18 недель чаще наблюдалось снижение остроты зрения парного глаза; однако случаев персистирующей обратной амблиопии не было. Тем не менее, следует наблюдать таких пациентов на предмет снижения остроты зрения парного глаза.
Сравнение режимов окклюзии на два и на шесть часов в рандомизированном контролируемом исследовании.
Протоколом не предусматривалось усиление терапевтического режима.
Разницы в скорости развития и степени улучшения в течение четырех месяцев проведения терапии не выявлено.
Первоначально назначенный режим заклеивания и средняя острота зрения по данным рандомизированного контролируемого исследования.
Восемьдесят процентов пациентов на протяжении всего исследования продолжали окклюзию в первоначальном режиме. При отсутствии эффекта пациентам в каждой подгруппе во время осмотра на 17 неделе назначалось заклеивание на период 12 часов или более.
(А) Пациенты с остротой зрения амблиопичного глаза 6/24 и 6/30. У пациентов, которым сразу же назначалась окклюзия в течение десяти часов ежедневно, улучшения наступали быстрее, чем при назначении окклюзии на шесть или восемь часов в день, но через шесть месяцев не отмечалось значительной разницы результатов лечения.
(Б) Пациенты с остротой зрения амблиопичного глаза от 6/12 до 6/18. Не отмечалось различий в скорости развития или степени улучшения между теми пациентами, которым сразу же назначалась окклюзия на десять часов и теми, у кого период окклюзии составлял шесть или восемь часов.
