а) Тестирование детей в превербальном возрасте. Обследование можно разделить на качественную оценку поведения и количественную оценку остроты зрения посредством предпочтительных визуальных тестов. Оценку зрительного поведения осуществляют следующим образом.
• Фиксацию и слежение можно оценить с помощью ярких, привлекающих внимание объектов (обычно лица). Этот метод позволяет оценить, реагирует ли младенец на зрительные стимулы. Он особенно ценен при исключении слепоты у детей.
• Сравнением реакций двух глаз можно выявить преобладание одного из них. Прикрывание одного глаза, негативно воспринимаемое ребенком, указывает на низкую остроту зрения парного глаза. Тем не менее хорошее зрительное внимание возможно и при неравной остроте зрения, поэтому все факторы риска развития амблиопии необходимо рассматривать в свете указанных данных.
• Фиксационные реакции используют для определения ведущего глаза при явном косоглазии.
о Пока ребенок следит за интересующим его объектом (желательно со световым компонентом), фиксацию отклоненным глазом стимулируют путем окклюзии доминирующего.
о Фиксацию подразделяют на центральную и нецентральную, устойчивую и неустойчивую (наблюдение за роговичным рефлексом).
о Затем открывают парный глаз и оценивают его способность удерживать фиксацию.
о Если фиксация немедленно возвращается к открытому глазу, то острота зрения, скорее всего, снижена.
о Если острота зрения удерживается после моргания, то острота зрения, вероятно, хорошая.
о Если фиксация альтернирует, то острота зрения на обоих глазах одинаковая.
• Тест 10Δ аналогичен, его можно использовать независимо от наличия явного косоглазия. Посредством вертикальных призм 10Δ вызывают диплопию. Чередование диплопических объектов указывает на одинаковую остроту зрения.
• Ротационный тест — ориентировочное качественное исследование способности младенца фиксировать взор двумя открытыми глазами. Тест проводят следующим образом.
о Исследователь держит ребенка лицом к себе и быстро вращает его на 360°.
о При нормальном зрении взор ребенка отклоняется в сторону ротации под влиянием вестибулоокулярного рефлекса. Глазные яблоки прерывисто возвращаются в исходное положение, что приводит к ротационному нистагму.
о По прекращении вращения в течение 1-2 с наблюдают нистагм в обратном направлении, после этого он должен исчезнуть в связи с подавлением постротационного нистагма восстановившейся фиксацией.
о При выраженной потере зрения постротационный нистагм исчезает после прекращения вращения не так быстро, поскольку вестибулоокулярный рефлекс не блокируется обратным зрительным ответом.
• Исследования предпочтительной фиксации взора можно проводить с младенчества. Эти исследования основаны на том, что младенцы стараются смотреть на рисунок, а не на однородный стимул. Младенцу предъявляют стимул, а исследователь наблюдает за фиксационными движениями глаз, причем позиция стимула неизвестна обоим.
о Часто применяемые тесты — карты Теллера и Килера для исследования остроты зрения, состоящие из черных полос (решеток) различной толщины, а также карты Кардиффа, состоящие из опознаваемых картинок с различной шириной контура (рис. 1).
Рисунок 1. Карты Кардиффа: (А) машинка с тонким контуром; (B) рыбка с толстым контуром
о Низкочастотные (толстые) решетки или картинки с жирными контурами видны лучше, чем высокочастотные решетки или тонкие контуры, соответственно этому проводят оценку зрения в плане разрешения (не опознавания).
о Поскольку при амблиопии острота зрения, определяемая по решеткам, часто превышает остроту зрения, оцененную с помощью оптотипов Снеллена, карты Теллера также могут завышать остроту зрения. При несоблюдении надлежащего принудительного ступенчатого протокола во время тестирования указанные исследования будут недостоверны и ни один из методов не сможет выявить с высокой точностью наличие амблиопии.
Результаты следует рассматривать в совокупности с факторами риска развития амблиопии.
• Зрительно вызванные потенциалы (ЗВП) на паттерн-стимуляцию отражают пространственную чувствительность, но их чаще используют для диагностики оптической нейропатии.
б) Тестирование детей в вербальном возрасте. Все изложенные далее исследования проводят на расстоянии 3-4 м от объекта, поскольку в этих условиях комплаентность выше, чем при расстоянии 6 м, а на клинических результатах это почти или совсем не сказывается.
Важно отметить, что точная диагностика амблиопии возможна лишь с помощью скученных тестов, требующих распознания объекта, а лучшим способом оценки улучшения на фоне лечения амблиопии является таблица logMAR (логарифм минимального угла отклонения, см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Они широкодоступны в форматах, разработанных для детей начиная с возраста 2 лет.
• В возрасте 2 лет большинство детей обретают достаточные языковые навыки для называния картинок-оптотипов, например скученного теста по Кею (рис. 2).
Рисунок 2. (А) Картинки по Кею; (B) скученный тест Килера logMAR
• В возрасте 3 лет большинство детей могут распознавать буквенные оптотипы, например, тест Килера logMAR или скученный тест Сонксена (рис. 2). Если тест со скученными буквами слишком сложен, то предпочтение следует отдать скученным картинкам по Кею, а не одиночным буквам-оптотипам.
• В более старшем возрасте возможно продолжение проверки с помощью скученных тестов, опознавания или сравнивания букв. Часто используемые тесты logMAR предпочтительнее тестов Снеллена для всех детей, находящихся в группе риска развития амблиопии.
