а) Четырехточечный тест Уорса. Этот диссоциационный тест можно использовать на близком и дальнем расстояниях. Он позволяет дифференцировать бинокулярное зрение и АКС с супрессией. Результаты можно интерпретировать только в том случае, когда на момент проведения теста установлено наличие или отсутствие явного косоглазия.
• Методика:
о Пациенту ставят перед правым глазом зеленую линзу, которая отсекает все цвета, кроме зеленого, а перед левым глазом — красную линзу, которая отсекает все цвета, кроме красного (рис. 1).
о Затем пациенту демонстрируют барабан с четырьмя кружками: одним красным, двумя зелеными и одним белым.
Рисунок 1. Четырехточечный тест Уорса: (А) красно-зеленые очки; (B) возможные результаты
• Результаты (рис. 1):
о При нормальном бинокулярном зрении видны все четыре кружка.
о Если на фоне явного косоглазия видны все кружки, то у пациента АКС развита гармонично (см. «Синоптофор» ниже).
о Если пациент видит два красных кружка, то это указывает на супрессию правого глаза.
о Если пациент видит три зеленых кружка, то это указывает на супрессию левого глаза.
о Если пациент видит два красных и три зеленых кружка, то это указывает на наличие диплопии.
о Если красные и зеленые кружки альтернируют, то присутствует альтернирующая супрессия.
б) Полосатые очки Баголини. С помощью полосатых очков Баголини оценивают бинокулярное зрение, АКС и супрессию. На каждую линзу нанесены тончайшие полоски, преобразующие точечный источник света в линию, аналогично палочке Меддокса.
• Методика. Перед каждым глазом пациента помещают две линзы под углом 45° и 135°, пациент фиксирует точечный источник света (рис. 2). Каждый глаз воспринимает косую линию света, перпендикулярную линии, воспринимаемой парным глазом (рис. 2). Таким образом, при бинокулярном зрении перед каждым глазом предъявляют разные изображения.
Рисунок 2. Тест Баголини: (А) растровые очки; (B) внешний вид точечного источника света через линзы Баголини; (C) возможные результаты
• Результаты невозможно интерпретировать, если неизвестен факт явного косоглазия (рис. 2).
о Если две полосы пересекаются в центре, формируя крест в виде буквы «X», то при правильном положении глаз у пациента имеется бинокулярное зрение, а при явном косоглазии — гармоничная АКС.
о Наличие обеих линий, не формирующих крест, указывает на диплопию.
о Если видна только одна полоска, диагностируется отсутствие одновременного восприятия и налицо супрессия.
о Теоретически, если в одной из полос виден небольшой разрыв, то существует центральная супрессионная скотома (например, при микротропии). На практике выявить ее сложно, поскольку пациент описывает крест. Наличие скотомы можно подтвердить призменным тестом 4Δ.
в) Призменный тест 4Δ. Исследование позволяет дифференцировать бифовеальную фиксацию (нормальное бинокулярное зрение) и фовеальную депрессию (также известную как центральная супрессионная скотома — ЦСС) при микротропии с помощью того же принципа, что и в тесте 20Δ (закон Геринга и конвергенция) для преодоления диплопии.
• При бифовеальной фиксации:
о Призму помещают основанием кнаружи (микротропия, как правило, сопровождается эзотропией, а не экзотропией) перед правым глазом; при этом изображение отклоняется от фовеа темпорально и оба глаза осуществляют коррекционное движение влево (рис. 3).
Рисунок 3. Тест 4Δ при бифовеальной фиксации: (А) поворот обоих глаз в сторону основания призмы; (B) фузиональное рефиксационное движение левого глаза
о Для слияния изображений левый глаз конвергирует (рис. 3).
• При левосторонней микротропии:
о Пациент смотрит на расположенный на расстоянии объект двумя глазами, а перед глазом, с подозрением на наличие ЦСС, располагают призму в 4Δ основанием кнаружи (левая половина рис. 4).
Рисунок 4. Тест 4Δ при микротропии левого глаза с центральной супрессионной скотомой: (А) оба глаза неподвижны; (B) оба глаза поворачиваются влево, рефиксация отсутствует
о Изображение смещается темпорально перед левым глазом, но попадает в область скотомы; при этом движений глаз не наблюдают (рис. 4).
о Затем призму располагают перед правым глазом, и он приводится для поддержки фиксации. Аналогичным образом левый глаз двигается влево в соответствии с законом Геринга о равнозначной иннервации, но второе изображение проецируется вне ЦСС, а значит не происходит рефиксационных движений (рис. 4).
NB! Четырехдиоптрийный призменный тест с расположением призмы основанием кнаружи полезен при дифференциальной диагностике бифовеальной фиксации и фовеальной супрессии (центральная супрессионная скотома), наблюдающейся при бинокулярном зрении у пациентов с синдромом монофиксации.
г) Синоптофор. Синоптофор компенсирует угол косоглазия и позволяет стимулам попадать в оба глаза одновременно (рис. 5). Прибор можно использовать для исследования потенциала бинокулярной функции при явном косоглазии, особенно у детей с трехлетнего возраста, когда им начинает нравиться исследование. Кроме того, с помощью синоптофора можно выявить супрессию и АКС.
Рисунок 5. (А) Синоптофор; (B) оптические принципы классификации бинокулярного видения
• Прибор состоит из двух цилиндрических трубок с зеркалом, расположенным под прямым углом, и линзой +6,5 дптр для каждого глаза (рис. 5B, верх). Это позволяет создать оптические условия, эквивалентные тестированию на расстоянии шести метров.
• Вставляют картинки в слайдовай носитель, расположенный с наружной стороны каждой трубки. Обе трубки поддерживаются колонками, позволяющими картинкам перемещаться относительно друг друга; все установки отмечены на шкале.
• Синоптофор позволяет одновременно измерять горизонтальные, вертикальные и торсионные отклонения и очень полезен при решении вопроса о способе хирургической коррекции, так как позволяет оценить различные состояния в крайних позициях взора.
д) Градации бинокулярного зрения. По данным, полученным с помощью синоптофора, бинокулярное зрение классифицируют следующим образом (рис. 5B, низ).
• Первая степень (одновременное восприятие). Обследуемому предъявляют две разные, но не взаимоисключающие картинки, например птицу и клетку.
о Пациенту предлагают поместить птицу в клетку, передвигая головку прибора.
о Если две картинки не видны одновременно, присутствует супрессия.
о Наблюдается некоторое соперничество сетчаток двух глаз, хотя одна из картинок меньше другой; таким образом, меньшее изображение проецируется на фовеа, а большее — на парафовеа (и, следовательно, располагается перед отклоненным глазом).
о Если наложение фовеальных диапозитивов невозможно, используют более крупные макулярные и парамакулярные диапозитивы.
• Вторая степень (фузия). Если произошло наложение диапозитивов одновременного восприятия, то исследование переходит к следующей стадии, оценивающей способность двух глаз составлять единую картинку (сенсорная фузия) из двух похожих изображений, различающихся незначительной деталью.
о Классический пример — картинка с двумя кроликами, из которых у одного нет хвоста, а у другого — букета цветов. Наличие фузии позволяет обследуемому видеть одного кролика с хвостом и букетом.
о Фузионные резервы (моторная фузия) оценивают при сдвиге головок синоптофора, вызывая конвергенцию и дивергенцию глаз, направленных на поддержание фузии.
о Наличие простой фузии без фузионного резерва имеет невысокую ценность в повседневной жизни.
• Третья степень (стереопсис) — способность получения чувства глубины путем взаимоналожения двух изображений одного объекта, сделанных под разными углами. Классическим примером служит ведро, воспринимаемое в трех измерениях.
е) Выявление аномальной корреспонденции сетчаток. АКС выявляют с помощью синоптофора следующим образом.
• Субъективным углом отклонения является тот, при котором диапозитивы на 1 временное восприятие сливаются. Исследователь определяет объективный угол косоглазия, попеременно проецируя на фовеа обоих глаз объект с выключением того или иного света и передвижением диапозитива перед отклоненным глазом до тех пор, пока не прекратятся установочные движения.
• Если объективный и субъективный углы косоглазия совпадают, то корреспонденция сетчаток нормальная.
• Если объективный и субъективный углы косоглазия различаются, то АКС присутствует. Разницу в градусах между углами называют углом аномалии. АКС считают гармоничной, если объективный угол равен углу аномалии, негармоничной, если объективный угол превышает угол аномалии.
Демонстрация свободных пространственных бинокулярных ответов возможна только при гармоничной АКС. При негармоничной форме возможны меньшая адаптация или артефакты тестирования.
