а) Тест Герцберга. Тест Герцберга — ориентировочный способ оценки угла явного косоглазия у детей или не склонных к сотрудничеству пациентов, а также в случае плохой фиксации косящим глазом. Он также информативен при исключении ложного косоглазия. На расстоянии вытянутой руки фонариком светят в глаза пациенту, от которого требуется смотреть на источник света.
Роговичный рефлекс располагается в центре зрачка фиксирующего глаза (более или менее) и децентрирован в косящем глазу в сторону, противоположную отклонению (рис. 1). Оценивают расстояние между центром роговицы и рефлексом. Ориентировочно каждый миллиметр отклонения равен 7° (1° ≈ 2 призматические диоптрии).
Рисунок 1. Тест Герцберга: (А) роговичный рефлекс правого глаза расположен у височного края зрачка, соответственно угол отклонения около 15°; (B) роговичный рефлекс левого глаза расположен около лимба, соответственно, угол отклонения приблизительно 45° — сходящееся косоглазие; (C) правый роговичный рефлекс указывает одновременно на дивергенцию и гипотропию
Например, если рефлекс располагается у височного края зрачка (при диаметре зрачка 4 мм), то угол отклонения составит 15°; если же рефлекс в районе лимба, то угол будет около 45°. В зависимости от размера зрачка может варьировать и величина угла отклонения.
б) Тест Крымского и тест призменного отражения. Роговичные рефлексы используются в сочетании с призмами, что позволяет более точно измерить угол при явном отклонении.
• Тест Крымского. Призму помещают перед фиксирующим глазом, добиваясь симметрии световых роговичных рефлексов (рис. 2). Этот тест позволяет нивелировать действие параллакса и применяется чаще, чем тест призменного отражения.
Рисунок 2. Тест Крымского
• Тест призменного отражения. Призму помещают перед отклоненным глазом, добиваясь симметрии световых роговичных рефлексов.
в) Тест с прикрыванием-открыванием. Тест с прикрыванием-открыванием состоит из двух частей.
• Тест с прикрыванием для выявления гетеротропии. Полезно начинать с теста для близкого объекта, используя свет для наблюдения за роговичными рефлексами и оценки фиксации отклоненным глазом. Затем тест для близкого объекта следует повторить, используя аккомодативную фиксационную метку, а для дальнего объекта тестирование проводят следующим образом.
о Пациент фиксирует расположенный прямо перед ним объект.
о Если предполагается отклонение правого глаза, исследователь прикрывает фиксирующий левый глаз и отмечает любые фиксационные попытки правого глаза.
о Отсутствие установочных движений указывает на ортофорию или гетеротропию слева (рис. 3).
Рисунок 3. Возможные результаты теста с прикрыванием: (А, B) при фиксирующем правом глазе отсутствие движения указывает на ортофорию или экзотропию слева; (C) при фиксирующем левом глазе наличие аддукции правого глаза указывает на эзотропию
о Аддукция правого глаза для восстановления фиксации указывает на экзотропию, а абдукция — на эзотропию (рис. 3).
о Движение вниз указывает на правостороннюю гипертропию, а вверх — правостороннюю гипотропию.
о Тест повторяют на парном глазу.
• Тест с открыванием для выявления гетерофории проводят как для близкого (с использованием аккомодативной метки), так и для дальнего объектов.
о Пациент фиксирует расположенный прямо перед собой дальний объект.
о Исследователь прикрывает правый глаз и через 2-3 с убирает заслонку.
о Отсутствие движений указывает на ортофорию (рис. 4). Наблюдательный экзаменатор выявит небольшое латентное отклонение у большинства здоровых людей, поскольку истинная ортофория, особенно при фиксации близкого объекта, встречается редко.
Рисунок 4. Возможные результаты теста с открыванием: (А) отсутствие движения указывает на ортофорию; (B) аддукция указывает на экзотропию; (C) абдукция указывает на эзофорию
о Если правый глаз под заслонкой отклонился, то при ее открывании появится рефиксационное движение (возвращение бинокулярного зрения).
о Аддукция (назальное возвращение) указывает на экзофорию, а абдукция — на эзофорию (рис. 4).
о Установочное движение вверх или вниз указывает на вертикальную форию.
о После удаления заслонки исследователь отмечает скорость и плавность возвращения глаза в исходное положение, свидетельствующие о силе моторной фузии.
о Тест повторяют на парном глазу.
о Большинство исследователей комбинируют тесты с прикрыванием и открыванием, отсюда и название: «тест с прикрыванием-открыванием».
NB! При проведении теста с прикрыванием пациент должен фиксироваться на аккомодативной метке, а не на источнике света.
г) Альтернирующий тест с прикрыванием. Альтернирующий тест с прикрыванием индуцирует диссоциацию и позволяет выявить общее отклонение при нарушенной фузии. Его следует проводить только после теста с прикрыванием-открыванием.
• Правый глаз прикрывают на несколько секунд.
• Затем заслонку быстро перемещают к парному глазу на 2 с, затем туда и обратно несколько раз. После удаления заслонки исследователь отмечает скорость и плавность возвращения глаз в исходное положение.
• У пациента с хорошо компенсированной гетерофорией правильное положение глаз отмечают до проведения теста и после него, тогда как при плохом контроле возможна декомпенсация до появления явного отклонения.
д) Призменный тест с прикрыванием. Призменный тест с прикрыванием объединяет альтернирующий тест с прикрыванием и позволяет измерять угол отклонения. При проведении теста пациент должен фиксировать расположенный на расстоянии объект в исходном положении взора, а также в 8 диагностических вторичных позициях.
Тест повторяется при расположении объекта вблизи и исходном положении взора, а у пациентов с перемежающейся экзотропией дополнительно с фиксацией объекта вдали. Исследование проводится следующим образом.
• Для определения направления и ориентировочно выраженности отклонения сначала проводят альтернирующий тест с прикрыванием.
• Призмы увеличивающейся силы помещают перед глазом основанием в сторону, противоположную отклонению (т.е. вершина призмы направлена в сторону отклонения). Например, при сходящемся косоглазии призму помещают основанием кнаружи, а при гиперметропии справа — основанием книзу перед правым глазом.
• Продолжают альтернирующий тест с прикрыванием, постепенно усиливая силу призм, для чего, как правило, используют специальную призменную линейку (рис. 5). По мере того как сила призмы приближается к степени отклонения, постепенно уменьшается амплитуда рефиксационных движений.
Рисунок 5. Призменный тест с прикрыванием
• Исследование проводят до тех пор, пока наблюдаются движения глаз. Чтобы удостовериться, что измерен максимальный угол, проводят дальнейшее усиление призм, пока не появится движение в противоположном направлении (точка реверсии), а затем силу призм снова снижают до нейтрализации. Угол отклонения равен силе призмы.
е) Крыло Мэддокса. Крыло Мэддокса разобщает глаза при фиксации близкого объекта (1/3 м) и позволяет измерить гетерофорию. Устройство сконструированно таким образом, что правый глаз видит только белую вертикальную и красную горизонтальную стрелки, а левый глаз — только горизонтальный и вертикальный ряды цифр (рис. 6).
Рисунок 6. Вид пациента при тестировании крылом Мэддокса
• Измеряют горизонтальное отклонение, предлагая пациенту назвать число, на которое указывает белая стрелка.
• Измеряют вертикальное отклонение, предлагая пациенту назвать число, на которое указывает красная стрелка.
• Для оценки степени циклоторсии пациента просят передвинуть красную стрелку таким образом, чтобы она встала параллельно горизонтальному ряду чисел.
ж) Цилиндр Мэддокса. Цилиндр Мэддокса состоит из нескольких сплавленных между собой цилиндрических палочек из красного стекла, через которые белое пятно света воспринимается как красная полоса. Оптические свойства палочек вызывают преломление луча света под углом 90° относительно длинной оси палочек. Если палочки расположены горизонтально, линия будет вертикальной и наоборот.
• Двойной тест с цилиндром Мэддокса применяется для определения циклодевиаций. Цилиндры Мэддокса помещают перед каждым глазом в пробной оправе или фороптере. При этом линии располагают вертикально, так что пациент видит их горизонтально. Пациент или исследователь вращает ось цилиндра, пока видимые линии не станут параллельны.
Чтобы облегчить распознавание двух линий, часто бывает полезно разделить их, разместив призму небольшой силы основанием вверх или вниз перед одним глазом. Степень и направление (инцикло- или эксцикло-) отклонения можно определить по углу ротации, за счет которого видимые линии кажутся горизонтальными и параллельными. Как правило, красный цилиндр Мэддокса размещают перед правым глазом, а белый — перед левым.
• Цилиндр помещают перед правым глазом (рис. 7). Это разобщает два глаза, поскольку красная линия перед правым глазом не сливается с белым точечным источником перед левым глазом (рис. 7).
Рисунок 7. (А) Тест с цилиндром Мэддокса; (B) вид точечного источника света через цилиндр Мэддокса; (C) возможные результаты (как видит пациент)
• Степень разобщенности измеряется путем накладывания двух изображений с помощью призм (рис. 7). Основание призмы направлено в сторону, обратную отклонению глаза.
• Таком образом можно измерить вертикальное и горизонтальное отклонения, но дифференцировать форию от тропии невозможно.
