а) Движения глаз. Исследование движений глаз включает оценку плавных следящих движений и последующих саккадных движений глаз.
• Верзии оценивают в восьми эксцентричных положениях взора. Обычно пациента просят следить за объектом — ручкой или карманным фонариком (преимуществом последнего является дополняющая исследование возможность оценить роговичные рефлексы).
Сначала оценивают верзии и дукции (если требуется), а затем проводят тесты с прикрыванием по описанной выше методике. При отсутствии контакта с пациентом верзии могут осуществляться непреднамеренно в ответ на шумовой раздражитель или маневром «голова куклы».
• Дукции оценивают при ограничении подвижности одного или обоих глаз. Карманный фонарик необходим для точной оценки положения роговичных рефлексов. Парный глаз закрывают, а пациента просят следить за источником света в различных положениях взора. Проводится качественная оценка ограничения подвижности.
Применяют простую числовую систему оценки подвижности, используя 0 для обозначения полного движения и числа от -1 до -4 для обозначения увеличения степени нарушения функции (рис. 1). Если в качестве примера взять наружную прямую мышцу, то -4 будет обозначать невозможность абдукции глаза дальше срединной линии, -3 обозначает невозможность абдукции более чем на 22,5° за срединную линию, -2 — более чем на 45° за срединную линию, а -1 — более чем на 67,5° за срединную линию.
Рисунок 1. Градации гипофункции наружной прямой мышцы правого глаза
Избыточная подвижность оценивается аналогичным образом по шкале от +1 до +4. Оба параметра фиксируются графически. Данные исследования обладают хорошей воспроизводимостью при проведении разными специалистами.
б) Ближайшая точка конвергенции. Ближайшая точка конвергенции (БТК) — ближайшая точка, в которой поддерживается бинокулярная фиксация. Ее можно оценивать по линейке RAF, которая упирается в щеки пациента (рис. 2).
Рисунок 2. Линейка RAF с объектом конвергенции
Объект медленно передвигается по линейке по направлению к глазам пациента до тех пор, пока один глаз не потеряет фиксацию и не отклонится в сторону (объективная БТК). Субъективная ВТК — точка, в которой пациент отмечает диплопию. В норме БТК должна быть менее 10 см без чрезмерного усилия.
в) Ближайшая точка аккомодации. Ближайшая точка аккомодации (БТА) — ближайшая точка, в которой сохраняется четкость изображения, воспринимаемого бинокулярно. БТА также можно оценивать с помощью линейки RAF. Пациент фиксирует точку, которую затем медленно приближают до тех пор, пока она не становится нечеткой.
Расстояние, на котором изображение расплывается, определяют по линейке, оно и соответствует БТА. С возрастом БТА отдаляется. Значительное удаление, сопровождаемое трудностями при чтении без адекватной оптической коррекции, свидетельствует о пресбиопии.
На второй декаде жизни БТА находится на расстоянии 8 см, а к пятой декаде может быть далее 46 см. Запас аккомодации можно оценить с помощью рассеивающих линз с шагом в 0,5 дптр при фиксации пациентом строчки 6/6 по оптотипам Снеллена до появления нечеткости изображения.
г) Фузионные резервы. Фузионные резервы являются мерой эффективности вергентных движений. Фузионные резервы можно исследовать с помощью призм или на синоптофоре. Призмы нарастающей силы помещают перед глазом, который для поддержания бифовеальной фиксации переходит в состояние абдукции или аддукции (в зависимости от расположения основания призмы — кнутри или кнаружи).
Если сила призмы превышает фузионные резервы, возникает диплопия или один глаз отклоняется в противоположную сторону (нормальные показатели указаны выше, см. «фузионная вергенция»).
д) Тест послеоперационной диплопии. Этот простой тест следует обязательно проводить всем пациентам без бинокулярного зрения в возрасте старше 7-8 лет перед операцией по поводу косоглазия для оценки риска развития диплопии после операции.
• Перед одним глазом (как правило, отклоненным) помещают корректирующие призмы, а пациента просят фиксировать двумя глазами расположенный прямо перед ним объект. Постепенно увеличивают силу призм до того момента, когда произойдет существенная гиперкоррекция угла отклонения и пациент сообщит о появлении диплопии.
• Если на протяжении теста супрессия сохраняется, то риск развития диплопии после операции небольшой. Тем не менее при экзотропии в 35Δ диплопия может появиться после 30Δ и сохраняться, так как призменная коррекция симулирует эзотропию.
• Диплопия может быть периодической или постоянной, но в любом случае она будет показанием к проведению диагностического теста с ботулотоксином.
• Диплопия встречается не только у пациентов с высокой остротой зрения на косящем глазу.
