а) Классификация. Амблиопия — одностороннее или, реже, двустороннее снижение максимально коррегированной остроты зрения вследствие потери предметного зрения и/или патологических бинокулярных взаимодействий при отсутствии органической патологии глаза или зрительного пути.
• Страбизмологическая (дисбинокулярная) амблиопия развивается при патологических бинокулярных связях с длительной монокулярной супрессией отклоненного глаза.
• Анизометропическая (рефракционная) амблиопия возникает при разнице в рефракции двух глаз. Может развиться даже при разнице в одну сферическую диоптрию. Более аметропичный глаз воспринимает образ нечетко, что представляет умеренную форму подавления зрения. Часто сочетается с микротропией и может сопутствовать страбизмологической амблиопии.
• Обскурационная амблиопия возникает при потере зрения. Она может быть односторонней или двусторонней и, как правило, связана с помутнением оптических сред (например, катарактой) или птозом III степени.
• Билатеральная аметропическая амблиопия развивается в результате симметричных аномалий рефракции высокой степени, чаще при гиперметропии.
• Меридиональная амблиопия развивается при нечеткости изображения в одном меридиане. Может быть односторонней или двусторонней и связана с некоррегированным астигматизмом (обычно >1 дптр), сохранившимся после эмметропизации в раннем детстве.
б) Диагностика. При отсутствии органических изменений различие в коррегированной остроте зрения в 2 строчки по Снеллену и более (или более 1 log) указывает на амблиопию. Острота зрения при амблиопии оказывается выше при исследовании остроты зрения по отдельным оптотипам, чем построчечно.
Этот феномен уплотнения может возникать и в норме, но более выражен при амблиопии; его следует учитывать при тестировании еще не разговаривающих детей.
в) Лечение. Перед началом лечения амблиопии крайне важно провести офтальмоскопию и диагностировать наличие каких-либо видимых органических поражений. Возможно сосуществование органических поражений и амблиопии, но окклюзия может быть также показана и при органических нарушениях.
Если на фоне лечения острота зрения не повышается, то следует пересмотреть результаты электрофизиологических и визуализирующих исследований.
Восприимчивый период, в течение которого возможно повышение остроты зрения амблиопичного глаза, как правило, до возраста 7-8 лет при страбизмологической амблиопии и несколько дольше (до подросткового возраста включительно) при анизометропической амблиопии в случае хорошей бинокулярной фиксации.
• Окклюзия здорового глаза для стимуляции зрительной работы амблиопичного глаза является наиболее эффективным методом лечения. Режим ношения окклюдера (постоянно или периодически) зависит от возраста пациента и степени амблиопии.
о Чем младше пациент, тем быстрее наступает улучшение, но одновременно повышается риск возникновения амблиопии на здоровом глазу. Поэтому в процессе лечения крайне необходим регулярный контроль остроты зрения обоих глаз.
о Чем выше острота зрения при назначении окклюзии, тем короче время ношения окклюдера, хотя у всех пациентов продолжительность лечения сильно варьирует.
о Если после 6 мес. окклюзии острота зрения не повысилась, то, скорее всего, дальнейшее лечение не будет эффективным.
о Единственным серьезным препятствием лечению является плохая комплаентность, которую следует отслеживать. Для лечения амблиопии необходимо, чтобы с самого начала его ход и возникающие сложности были предметом внимательного обсуждения.
Первоначально назначенный режим заклеивания и средняя острота зрения по данным рандомизированного контролируемого исследования.
Восемьдесят процентов пациентов на протяжении всего исследования продолжали окклюзию в первоначальном режиме. При отсутствии эффекта пациентам в каждой подгруппе во время осмотра на 17 неделе назначалось заклеивание на период 12 часов или более.
(А) Пациенты с остротой зрения амблиопичного глаза 6/24 и 6/30. У пациентов, которым сразу же назначалась окклюзия в течение десяти часов ежедневно, улучшения наступали быстрее, чем при назначении окклюзии на шесть или восемь часов в день, но через шесть месяцев не отмечалось значительной разницы результатов лечения.
(Б) Пациенты с остротой зрения амблиопичного глаза от 6/12 до 6/18. Не отмечалось различий в скорости развития или степени улучшения между теми пациентами, которым сразу же назначалась окклюзия на десять часов и теми, у кого период окклюзии составлял шесть или восемь часов.
• Пенализация — альтернативный метод, при котором зрение лучше видящего глаза затуманивают инстилляцией атропина. Этот метод наиболее эффективен при лечении амблиопии слабой и средней степени (6/24 и выше), особенно при анизометропической гиперметропии.
По сравнению с атропином традиционная окклюзия дает результат быстрее, однако атропин удобно использовать при низкой комплаентности к окклюзии. Особое преимущество пенализации состоит в том, что ее проведение возможно, даже если ребенок противится лечению.
Кроме того, по сравнению с ношением окклюдера, пенализация сопровождается меньшими психологическими сложностями, особенно у школьников. В ряде случаев достаточно закапывания атропина на выходных.
NB! До начала лечения амблиопии необходимо исключить органическую патологию.
