Окклюзия (тромбоз) вен сетчатки тесно связана с возрастными местными и системными факторами. По частоте встречаемости в структуре сосудистых заболеваний сетчатки тромбоз занимает второе место после ДР.
При окклюзии ветви ЦВС утолщенная за счет атеросклеротических изменений артериола сдавливает венулу в области артериовенозного перекреста, что еще более усугубляется наличием общей адвентициальной оболочки. Это приводит к формированию вторичных изменений, которые включают потерю эндотелиоцитов, развитие турбулентного тока крови и тромбообразование.
Аналогичная ситуация происходит при тромбозе ЦВС — ЦАС и ЦВС имеют общую адвентициальную оболочку в месте перекреста позади решетчатой пластинки, и атеросклеротические изменения артерии могут способствовать развитию тромбоза ЦВС. Патология системы гемостаза имеет меньшее значение, чем местные анатомические факторы, связанные с атеросклеротическими изменениями.
После возникновения венозной окклюзии происходит повышение венозного и капиллярного давления, ток крови по этим сосудам замедляется, что приводит к гипоксии сетчатки. Это в свою очередь индуцирует повреждение эндотелия капилляров сетчатки, что приводит к выходу компонентов крови за пределы сосудистой стенки и высвобождению медиаторов, таких как VEGF.
а) Факторы риска:
• Возраст — наиболее важный фактор. Более 50% случаев окклюзий вен сетчатки приходится на пациентов в возрасте старше 65 лет.
• Артериальная гипертензия определяется более чем в % случаев у пациентов старше 50 лет и в 25% случаев у более молодых пациентов. Этот фактор риска особенно важен в патогенезе тромбоза ветви ЦВС.
• Гиперлипидемию диагностируют более чем у трети пациентов вне зависимости от возраста.
• Сахарным диабетом страдают 15% пациентов с тромбозом вен сетчатки старше 50 лет и редко пациенты молодого возраста. Наибольшая распространенность отмечена у представителей монголоидной и негроидной рас.
• Глаукома и офтальмогипертензия увеличивают риск возникновения окклюзии ЦВС.
• Прием оральных контрацептивов является наиболее частой причиной возникновения окклюзий вен сетчатки молодых женщин. После развития тромбоза прием средств оральной контрацепции следует прекратить.
• Курение ассоциируют с повышенным риском развития окклюзий ретинальных вен.
• К редким факторам относят дегидратацию, миелопролиферативные заболевания (например, миелому, полицитемию), тромбофилии (гипергомоцистеинемию, антифосфолипидный синдром, мутацию гена фактора V Лейдена), воспалительные заболевания, ассоциированные с окклюзирующим перифлебитом (болезнь Бехчета, саркоидоз, гранулематоз Вегенера), болезни орбиты и почечную недостаточность.
Предокклюзия (претромбоз) центральной вены сетчатки
б) Системная оценка. Выявление и лечение системного заболевания направлено главным образом на снижение риска окклюзии сосудов в будущем, как глазных, так и системных.
1. Всем пациентам:
• Измерение артериального давления.
• Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или вязкости плазмы.
• Развернутый клинический анализ крови.
• Определение глюкозы в крови — дальнейшее обследование на предмет наличия СД при наличии показаний.
• Определение уровня холестерина и липопротеинов высокой и низкой плотности (ЛПВП и ЛПНП) — при необходимости может быть назначена развернутая липидограмма.
• Электрофорез белков плазмы назначают для диагностики диспротеинемий, таких как множественная миелома.
• Другие анализы. У пациентов с окклюзиями ретинальных сосудов с учетом факторов риска сердечно-сосудистой патологии целесообразно проводить рутинное обследование органов-мишеней. Это может предотвратить дальнейшее развитие внеглазных повреждений, а также способствовать системному контролю для уменьшения риска повторных окклюзий вен сетчатки.
о Определение мочевины, электролитов и креатинина для диагностики патологии почек, связанной с артериальной гипертензией. Хроническая почечная недостаточность — редкая причина развития ретинальных венозных окклюзий.
о Исследование функции щитовидной железы. У пациентов с окклюзиями вен сетчатки отмечена более высокая распространенность заболеваний щитовидной железы.
о Электрокардиография (ЭКГ). Гипертрофия левого желудочка связана с артериальной гипертензией.
2. Избирательно пациентам при наличии клинических показаний. Вопрос о проведении этих исследований может быть рассмотрен в следующих случаях: (а) пациент моложе 50 лет; (б) двусторонняя окклюзия; (в) пациент с имеющимися данными о предшествующих тромбозах вен сетчатки или с отягощенным в отношении ретинальных венозных окклюзий вен семейным анамнезом; (г) категория пациентов, у которых не найдены типичные ассоциации с системной патологией. Доказательная база для многих из этих исследований ограничена.
• Рентгенография органов грудной клетки позволяет диагностировать саркоидоз, туберкулез, гипертрофию левого желудочка при артериальной гипертензии.
• Уровень гомоцистеина в плазе. Этот анализ может быть назначен с целью исключения гипергомоцистеинемии, доказанно увеличивающей риск развития окклюзии вен сетчатки.
• Скрининг на тромбофилию. Традиционно эти исследования касаются врожденной тромбофилии и включают определение следующих показателей: тромбиновое время, протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время, анализ на антитромбин, протеин С, протеин S, резистентность к активированному протеину С, фактор V мутации Лейдена, мутация g20210 в гене протромбина, волчаночный антикоагулянт, а именно антитела к кардиолипину (IgG и IgM).
