Неишемический тип окклюзии центральной вены сетчатки - по международной клинической офтальмологии
Неишемический тип окклюзии ЦВС, иногда называемый ретинопатией венозного стаза (также этот термин иногда применяют для описания глазного ишемического синдрома, см. далее), встречается намного чаще, чем ишемический тип. Приблизительно треть неишемических окклюзий в течение нескольких месяцев прогрессирует с переходом в ишемический тип.
• Симптомы. Внезапное резкое безболезненное одностороннее снижение остроты зрения.
• Острота зрения может снижаться в разной степени, в зависимости от тяжести поражения. Глаза с изначально высокой остротой зрения, как правило, имеют хороший функциональный прогноз, и наоборот. При исходной остроте зрения в диапазоне 6/30-6/60 дальнейшее развитие ситуации может быть различным. Острота зрения ниже 6/60 обычно свидетельствует о значительной ишемии и маловероятном улучшении зрительных функций.
В остальных случаях без развития ишемии возврат к нормальному или близкому к нему зрению происходит приблизително в 50% случаев.
• Относительный афферентный зрачковый дефект отсутствует или слабо выражен.
• Картина глазного дна. Признаки определяются во всех квадрантах.
о Извитость и расширение всех ветвей ЦВС с наличием кровоизлияний в виде пятен и точек, языков пламени (штрихообразных кровоизлияний) выражены в легкой или умеренной степени. Часто определяются, но, как правило, выражены незначительно ватообразные фокусы, отек ДЗН и макулярной области (рис. A, B)
Неишемический тип окклюзии центральной вены сетчатки: (А) острая стадия — извитость и расширение всех ветвей ЦВС, кровоизлияния в виде точек, пятен и языков пламени; (B) обширные штрихообразные кровоизлияния; (C) частичная резорбция геморрагий; (D) ФАГ, поздняя стадия клинического случая «C» — экранирование флуоресценции кровоизлияниями, окрашивание стенок венул (стрелка), но хорошая капиллярная перфузия
о Пятнистое ишемическое побледнение сетчатки (ПИПС) по ходу вен (перивенозный паттерн) в области заднего полюса является ранним симптомом у молодых пациентов с неишемическим типом окклюзии ЦВС.
о Большинство острых проявлений окклюзии на глазном дне исчезает в течение 6-12 мес. (рис. C). В более поздние сроки клиническая картина может быть вариабельна, в зависимости от тяжести изменения на глазном дне могут определяться: рассеянные персистирующие ретинальные геморрагии, патологическая извитость, муфты и склеротические изменения вен, эпиретинальный глиоз, диспигментация и атрофические изменения сетчатки в макулярной области, формирование сосудистых коллатералей на ДЗН и периферии сетчатки.
о Основной причиной снижения остроты зрения является хронический макулярный отек и вторичная атрофия.
о Формирование коллатеральных сосудов на ДЗН — частое явление при окклюзии ЦВС. Коллатеральные сосуды имеют вид мелких сосудистых петель на ДЗН, известны как оптико-цилиарные шунты или ретинохориоидальные коллатерали. Как полагают, эти сосуды представляют собой компенсаторную систему микроциркуляции, возникающую в ответ на нарушение перфузии зрительного нерва.
Считается, что формирование сосудистых коллатералей значимо снижает риск развития неоваскуляризации. Кроме окклюзии ЦВС коллатерали могут формироваться и при других состояниях, таких как длительно существующая глаукома и компрессия зрительного нерва.
• Исследование аутофлуоресценции при острой окклюзии вен сетчатки выявляет характерную картину папоротниковидной перивенозной гипоаутофлуоресценции за счет экранирования отеком фонового сигнала. Это соответствует клиническому симптому пятнистого ишемического побледнения сетчатки (см. выше), но выявляется чаще.
На ФАГ определяются замедление времени артериовенозного транзита, экранирование флуоресценции кровоизлияниями, обычно хорошая перфузия капилляров сетчатки и диффузное просачивание красителя на поздних фазах исследования, (рис. D).
• ОКТ полезна для оценки макулярного отека, который часто бывает незначительным.
NB! Острота зрения менее 6/60 и пятнистое ишемическое побледнение сетчатки у пациента с окклюзией ЦВС обычно являются свидетельством тяжелой ишемии сетчатки и неблагоприятного зрительного прогноза.
