• Обучение пациента имеет огромное значение и включает объяснение ему необходимости соблюдения графика обследований и лечебного плана с целью достижения наилучшего функционального результата. Для пациентов с СД II типа актуальным является консультирование и обучение по программам снижения веса с акцентом на необходимость увеличения физических нагрузок.
• Должен быть оптимизирован контроль углеводного обмена.
• Другие факторы риска, в частности артериальная гипертензия (особенно у пациентов с СД II типа) и гиперлипидемия, должны контролироваться в тесном контакте с эндокринологом.
• Фенофибрат в суточной дозе 200 мг снижает риск прогрессирования ДР у пациентов с СД II типа. Решение о назначении препарата не зависит от того, находится ли уже пациент на терапии статинами.
• От курения рекомендуется отказаться, хотя убедительных данных о его негативном влиянии на течение ДР нет.
• При необходимости следует учитывать и другие модифицируемые факторы риска, такие как анемия и почечная недостаточность.
NB! Ключом к профилактике ДР является обучение пациента и постояный контроль гликемии.
б) Лечение диабетического макулярного отека. До недавнего времени лазерная коагуляция была единственным методом лечения ДМО, снижающим риск потери зрительных функций на 50% по сравнению с наблюдением. Однако в последние годы убедительные доказательства эффективности и широкое распространение анти-VEGF препаратов резко изменили подход к лечению макулярного отека.
Многие современные рекомендации были основаны на выводах крупных проспективных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net). Однако следует помнить о том, что в исследованиях приводятся средние значения результатов лечения в клинических группах и индивидуальные ответы пациентов могут в значительной степени отличаться, демонстрируя как незначительный эффект, так и возможное полное его отсутствие.
Все варианты лечения должны быть подробно обсуждены с пациентом. К примеру, пациенты с высокой остротой зрения (6/7,5 и выше), отвечающие критериям включения в лечебную группу, после обсуждения с ними возможных рисков различных вмешательств могут предпочесть тактику динамического наблюдения. Динамическое наблюдение с необходимостью частых визитов к врачу и стоимость предполагаемого лечения для некоторых пациентов также могут оказаться проблемой и должны учитываться при обсуждении.
NB! Анти-VEGF терапия в настоящий момент стала основным методом лечения диабетического макулярного отека.
• Интравитреальное введение анти-VEGF препаратов:
о Согласно результатам исследования DRCR.net протокола I, у пациентов с ДМО с вовлечением центральной зоны сетчатки интравитреальное введение ранибизумаба приводило к повышению остроты зрения в большей степени, чем фокальная лазерная коагуляция и/или лазерная коагуляция по типу «решетки».
Также в этом исследовании было показано преимущество отсроченной лазерной коагуляции — ее следует отложить на 6 мес. от начала анти-VEGF терапии. Положительные результаты антиангиогенной терапии сохранялисьв течение 5 лет, несмотря на постепенное сокращение количества инъекций анти-VEGF препарата.
о Исследование DRCR.net протокола Т показало, что через 5 лет лечения препаратами афлиберцепт, бевацизумаб и ранибизумаб пациенты с исходной остротой зрения выше 6/15 значимых различий в конечной остроте зрения не имели. Однако при остроте зрения 6/15 и ниже применение афлиберцепта демонстрировало преимущества, так как с большей вероятностью приводило к повышению остроты зрения (рис. 1).
Рисунок 1. Анти-VEGF терапия клинически значимого макулярного отека: (А) карта толщины сетчатки и ОКТ-срез демонстрируют диффузное утолщение сетчатки в макуле до лечения; (B) резорбция макулярного отека через 6 мес. после лечения
• Лазерная фотокоагуляция (модифицированная методика ETDRS — по типу «решетки»/фокаль-ная).
о Несмотря на то, что анти-VEGF терапия в большинстве случаев заменила лазерную коагуляцию, лазерная коагуляция остается хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения и может быть выбрана в тех случаях, когда отек локализуется вне центральной ямки, но представляет для нее угрозу.
о Фокальная лазерная коагуляция. С помощью диодного или аргонового лазера на область микроаневризм с повышенной проницаемостью наносят коагуляты диаметром 50-100 мкм на расстоянии 500-3000 мкм от фовеолы. Используют длительность импульса 0,05-0,1 с и мощность, достаточную для получения светло-серых фокусов.
о Лазерная коагуляция по типу «решетки» (рис. 2). Коагуляты наносят на макулярную область с диффузным отеком, располагая их не ближе 500 мкм к фовеоле и 500 мкм к границе ДЗН. Используют следующие параметры излучения: размер пятна 50-100 мкм, длительность импульса 0,05-0,1 с, мощность, достаточная для получения едва заметного коагулята.
Рисунок 2. Лазерное лечение клинически значимого диабетического макулярного отека: (А) до лечения; (B) глазное дно того же пациента сразу после проведение лазерной коагуляции по типу «решетки» (модифицированной); (C) глазное дно через 2 мес. после лечения
Техника «модифицированной решетки» включает в себя фокальную коагуляцию микроаневризм и других сосудистых аномалий с повышенной проницаемостью, являющихся причиной отека сетчатки.
• При субпороговой (микроимпульсной) коагуляции диодным лазером используют очень короткий (порядка микросекунд) лазерный импульс в сочетании с относительно длинным интервалом (к примеру, 5% рабочий цикл), в течение которого происходит рассеяние энергии излучения (отведение тепла от тканей). Это минимизирует сопутствующее повреждение сетчатки и сосудистой оболочки, одновременно стимулируя пигментный эпителий сетчатки (РПЭ). Метод позволяет осуществлять коагуляцию в области фовеа. Получены положительные результаты применения субпороговой методики лазерной коагуляции.
Однако исследований, демонстрирующих ее превосходство над традиционной методикой лазерной коагуляции сетчатки или анти-VEGF терапией, нет (рис. 3).
Рисунок 3. Применение субпорогового (микроимпульсного) диодного лазера в лечении диабетического макулярного отека: (А) карта толщин сетчатки и ОКТ-срез до начала лечения демонстрируют утолщение сетчатки в макуле книзу от фовеа; (B) через 3 мес. после лечения — отека нет
NB! Повышение максимально корригированной остроты зрения у пациента с ДМО после трех инъекций анти-VEGF препарата является важным прогностическим критерием в пользу длительного положительного ответа на лечение.
• Интравитреальное введение триамцинолона. В артифакичных глазах интравитреальное введение глюкокортикостероида (триамциналона) в комбинации с немедленной лазеркоагуляцией сравнима по своей эффективности в отношении улучшения остроты зрения и уменьшения толщины сетчатки с интравитреальным введением ранибизумаба. Введение триамцинолона является методом выбора при беременности или в ситуации, когда применение анти-VEGF препаратов противопоказано (например, при инфаркте миокарда).
Однако, учитывая существенный риск подъема внутриглазного давления (ВГД), пациентам необходим регулярный мониторинг. Для факичных глаз следует учитывать высокий риск развития катаракты. Получены многообещающие результаты интравитреального применения имплантов глюкокортикостероидов, обеспечивающие их постепенное дозированное высвобождение.
• Трансцилиарная витрэктомия (витрэктомия pars plana) показана в случаях, когда макулярный отек ассоциирован с тангенциальной тракцией со стороны плотной натянутой задней гиалоидной мембраны. Существует предположение, что даже при отсутствии плотного заднего гиалоида проведение витрэктомии на некоторых глазах может приводить к положительному результату. Клинически плотная утолщенная задняя гиалоидная мембрана характеризуется интенсивным блеском премакулярного стеловидного тела.
ФАГ обычно демонстрирует диффузное просачивание красителя и признаки КМО. Однако для окончательной оценки наиболее значимыми являются результаты ОКТ. Существуют и другие показания к проведению трансцилиарной витрэктомии при диабетической болезни глаза.
• Специальные рекомендации:
о В качестве метода выбора для лечения клинически значимого макулярного отека (КЗМО) без вовлечения центральной зоны (особенно в случаях, когда экссудаты представляют угрозу для фовеальной области) может выступать лазерная коагуляция в непрерывном режиме в виде фокального воздействия или модифицированной «решетки». Альтернативными методами лечения в подобных ситуациях (при условии их доступности) могут быть лазерная коагуляция в макулярной области в микроимпульсном режиме, интравитреальное введение анти-VEGF препаратов или импланта, содержащего глюкокортикостероид.
о Лечение КЗМО с вовлечением центральной зоны при остроте зрения выше 6/15 может проводиться ингибиторами ангиогенеза: афлиберцептом, бевацизумабом и ранибизумабом. Однако бевацизумаб менее эффективно уменьшает толщину сетчатки по данным ОКТ и его использование повышает вероятность возникновения персистирующего ДМО. В качестве альтернативного метода лечения может быть использована субпороговая лазерная коагуляция. Лазерную коагуляцию рекомендуется проводить не ближе 500 мкм к центру фовеа.
о Для лечения КЗМО с вовлечением центральной зоны, значительным утолщением сетчатки в области фовеа и остротой зрения ниже 6/15 целесообразно применение афлиберцепта с проведением серии ежемесячных нагрузочных инъекций в течение 3-6 мес. В последующем может быть рассмотрен переход на режим введения препарата по необходимости. Проведение фокальной лазерной коагуляции или лазерной коагуляции по типу «решетки» следует отложить на 6 мес.
Пациентам с наличием абсолютных или относительных противопоказаний к анти-VEGF терапии в качестве альтернативного метода лечения показано использование импланта дексаметазона. Больным, у которых после введение импланта наблюдалось временное, но существенное уменьшение величины макулярного отека, разумной тактикой является переход на введение импланта, содержащего флуоцинолона ацетонид, поскольку последний имеет более длительный период выведения, что уменьшит частоту повторных инъекций дексаметазона.
о На глазах с ПДР в сочетании с ДМО предпочтение отдается монотерапии ранибизумабом или афлиберцептом (а не комбинированному лечению — панретинальной лазерной коагуляции (ПЛК) и ранибизумабу или ПЛК и афлиберцепту).
о На глазах с персистирующим ДМО после 6 мес. монотерапии анти-VEGF препаратом целесообразно рассмотреть вопрос о дополнительном проведении лазерной коагуляции сетчатки или, при отсутствии противопоказаний, переводе пациента на интравитреальное введение импланта дексаметазона.
о На глазах со значительным снижением остроты зрения вследствие ДМО часто обнаруживаются признаки ишемии в макулярной области, что обусловливает плохой прогноз в отношении зрительных функций. Оптимальная схема лечения данной категории пациентов в настоящее время не выработана. В зависимости от исходных данных, включающих выраженность отека и степень ишемического повреждения сетчатки, может обсуждаться любой из рассмотренных выше методов лечения.
о В случаях резистентности к интравитреальным инъекциям и лазерной коагуляции сетчатки пациентам может быть предложена витрэктомия (особенно при наличии витреомакулярной тракции или выраженной эпиретинальной мембраны).
NB! Панретинальная лазерная коагуляция продолжает оставаться основным методом лечения пролиферативной диабетической ретинопатии.
в) Лазерное лечение пролиферативной ретинопатии:
• Панретинальная лазерная коагуляция по-прежнему остается ведущим методом лечения ПДР в различных странах (рис. 4). Исследование DRS (Diabetic Retinopathy Study) определило факторы высокого риска потери зрительных функций при ПДР и показало преимущества проведения ПЛК. К примеру, при выраженной неоваскуляризации на ДЗН без кровоизлияний риск потери зрительных функций в течение 2 лет при выполнении ПЛК снижается с 26% до 9%.
Рисунок 4. (А) Внешний вид сетчатки через несколько недель после лазерной коагуляции; (B) композитный снимок глазного дна после проведения панретинальной лазерной коагуляции в паттерн-режиме; (C) тяжелая пролиферативная диабетическая ретинопатия до начала лечения; (D) через 3 мес. после выполнения лазерной коагуляции сетчатки — регресс новообразванных сосудов, остаточная фиброзная ткань на ДЗН
Однако результаты последних исследований (DRCR.net протокола S) с 5-летним сроком наблюдения показали, что курс интравитреальных инъекций ранибизумаба так же эффективен в лечении ПДР высокого риска, как и ПЛК. В исследовании CLARITY продолжительностью наблюдения 1 год также были получены данные о схожей эффективности ПЛК и интравитреальных инъекций афлиберцепта в лечении ПДР.
• Информированное согласие:
о Пациенты должны быть предупреждены, что проведение ПЛК может привести к появлению значительных дефектов в поле зрения и что это может послужить причиной для запрета на вождение автотранспорта. Однако большинство пациентов, у которых в начале лечения были высокие зрительные функции, сохраняют бинокулярное зрение, удовлетворяющее требованиям, предъявляемым к водителям в большинстве стран.
о Пациентов необходимо уведомить, что существует риск снижения центрального зрения в связи с развитием или усугублением ДМО (этот риск может быть снижен при разделении процедуры лазерной коагуляции на несколько сеансов), а также, что ПЛК может повлечь за собой нарушение цветовосприятия и сумеречного зрения.
о Пациентов следует информировать о результатах исследований DRCR.net протокола S и CLARITY, чтобы они имели возможность выбора терапии ранибизумабом/афлиберцептом или процедуры ПЛК. Однако их также следует информировать о рисках, связанных с многократными интравитреальными инъекциями, а также о краткосрочном периоде наблюдения в этих исследованиях.
• Сопутствующий макулярный отек:
о При наличии или неизбежном возникновении ДМО с вовлечением центральной зоны сетчатки должно обсуждаться применение анти-VEGF препаратов. Их можно использовать в виде монотерапии или в сочетании с ПЛК.
о При наличии КЗМО без вовлечения центральной зоны сетчатки и активной ПДР можно рассмотреть вопрос о проведении лазерной коагуляции в макулярной области в дополнение к ПЛК. В таких случаях процедуру проводят до выполнения ПЛК либо во время первого сеанса ПЛК.
• Линза. Для получения стабильного увеличенного изображения глазного дна применяются контактные линзы. Обычно предпочтение отдается панфундус-линзе, а не трехзеркальной. Некоторые практикующие врачи при выполнении лазерной коагуляции в области заднего полюса предпочитают контактные линзы, дающие большее увеличение, но с меньшим полем зрения (например, Mainster, Area Centralis). Во время лазерной коагуляции необходимо постоянно помнить о том, что эти линзы дают перевернутое обратное изображение сетчатки.
• Анестезия. Объем лазерной коагуляции сетчатки, который можно провести за 1 сеанс, может быть ограничен явлениями дискомфорта у пациента. Он менее выражен при проведении лазерной коагуляции в области заднего полюса и наибольший при работе на периферии глазного дна и в области прохождения горизонтальных сосудисто-нервных пучков. Степень дискомфорта пациента может нарастать от сеанса к сеансу. В большинстве случаев достаточно местной анестезии в виде инстилляций, но при необходимости можно провести субтеноновую или парабульбарную анестезию.
• Параметры ПЛК:
о Размер пятна. Диаметр коагулята на сетчатке, который желательно получить при выполнении процедуры ПЛК, обычно составляет 400 мкм. Диаметр пятна, устанавливаемый в пользовательском интерфейсе прибора для получения коагулята такого размера, зависит от типа контактной линзы. Следовательно, врачу при проведении ПЛК необходимо знать поправочный коэффициент используемой им линзы.
Приблизительный расчет таков, что при работе с панфундус-линзой фактический диаметр коагулята на сетчатке будет вдвое больше, чем установленный диаметр пятна на приборе. Таким образом, при проведении ПЛК используется диаметр пятна 200 мкм, который с учетом фактора увеличения контактной линзы, будет соответствовать коагуляту диаметром 400 мкм на поверхности сетчатки. У линз Mainster и Area Centralis диаметр коагулята на сетчатке будет фактически соответствовать настройкам пользовательского интерфейса, поэтому при использовании этих линз можно устанавливать диаметр пятна 400 мкм.
о Длительность импульса зависит от типа используемого лазера. При применении аргонового лазера обычно устанавливают длительность импульса 0,05-0,1 с. Однако новые лазеры позволяют использовать более короткие импульсы. В настоящее время рекомендуемое время воздействия находится в диапазоне 0,01-0,05 с (10-50 мс). Использование комбинации короткого импульса (например, 20 мс), очень коротких интервалов между импульсами и запрограммированных матриц сделали возможным нанесение коагулятов в виде определенных паттернов.
Это позволяет добиться нанесения большого числа коагулятов за короткое время (рис. 4). Проводятся исследования, посвященные субпороговой методике ПЛК, которые показывают хорошие предварительные результаты. При использовании коротких импульсов для достижения адекватного ответа на лечение, по-видимому, необходимо увеличить общее количество наносимых коагулятов, а для достижения регресса неоваскуляризации требуется больше времени.
о Мощность излучения должна быть достаточной для получения «нежного», слабо заметного коагулята.
о Коагуляты должны располагаться друг от друга на расстоянии 1-1,5 диаметра коагулята.
о Протяженность коагулируемой сетчатки. В большинстве случаев начальный этап проведения ПЛК должен заключаться в нанесении 1500 коагулятов. При наличии высокого риска значительного снижения остроты зрения в связи с кровоизлиянием в стекловидное тело может выполняться лазерная коагуляция сетчатки и большего объема. Чем более интенсивное лазерное воздействие оказано на первом сеансе, тем больше вероятность развития осложнений.
Приводимые данные разнятся, но наиболее вероятно, что для достижения регресса ПДР легкой степени требуется нанесение 2500-3500 коагулятов, при ПДР средней степени — 4000 коагулятов, при тяжелой ПДР — 7000 коагулятов. Приведенные цифры являются лишь приблизительным руководством, поскольку эффект от лечения зависит от многих факторов.
о Схема лечения. Область коагуляции обычно ограничена височными сосудистыми аркадами. Полезной практикой представляется нанесение барьера из коагулятов в височной части макулярной области в начале процедуры с целью снижения риска случайного повреждения макулы. Существует практика не коагулировать область в пределах двух диаметров ДЗН с носовой стороны от ДЗН с целью сохранения парацентрального поля зрения.
При тяжелой ПДР целесообразно начинать проведение ПЛК с нижних отделов глазного дна, так как любое кровоизлияние в стекловидное тело в силу закона гравитации опускается книзу и скрывает нижние отделы сетчатки, что делает дальнейшее проведения лечения в этой области невозможным. При проведении ПЛК следует избегать коагуляции в области витреоретинальных тракций.
• Наблюдение и оценка результатов лечения зависит от тяжести ПДР и требований, необходимых для достижения успеха. Инициирующая процедура ПЛК должна быть разделена на 2-3 сеанса. Следующий осмотр после нанесения адекватного количества коагулятов можно планировать через 4-6 нед.
NB! У пациента с ПДР и ДМО сначала следует лечить ДМО, а затем проводить ПЛК.
• Критериями регресса пролиферации явялются уменьшение и исчезновение неоваскуляризации, на месте которой часто остаются сосуды-«призраки», фиброз, регресс ИРМА, уменьшение венозных деформаций, резорбция ретинальных геморрагий, побледнение ДЗН (рис. 4). Сокращение регрессирующих сосудов или индуцированная отслойка стекловидного тела могут приводить к интравитреальным кровоизлияниям. Выраженная фиброзная пролиферация способствует развитию тракционной отслойки сетчатки.
Пациенты после ПЛК должны оставаться под наблюдением, поскольку у них может возникнуть рецидив неоваскуляризации с необходимостью проведения дополнительной лазереной коагуляции сетчатки.
г) Ингибиторы VEGF при пролиферативной диабетической ретинопатии. Выводы исследования DRCR.net протокола S с периодом наблюдения 5 лет показали, что у пациентов с ПДР высокого риска интравитреальное введение ранибизумаба обладало такой же эффективностью, как и ПЛК. В сравнении с ПЛК, использование ан-ти-VEGF терапии демонстрировало меньшую частоту макулярного отека и дефектов в поле зрения.
Вне зависимости от выбора терапевтической стратегии, приблизительно у половины пациентов в течение 5-летнего периода наблюдения были описаны эпизоды интравитреальных кровоизлияний. От анти-VEGF терапии следует отказаться в пользу ПЛК в тех случаях, когда последующее наблюдение за пациентом может быть затруднено или стоимость лечения является проблемой.
• Лечение рубеоза радужки.
• Лечение ПДР до хирургии катаракты.
д) Таргетнная лазерная коагуляция сетчатки. Широкопольная ФАГ позволяет точно определить зоны неперфузируемых капилляров (рис. 5). Сообщалось, что проведение селективной лазерной коагуляции ишемических зон приводит к регрессу неоваскуляризации, сводя к минимуму риск возможных осложнений.
Рисунок 5. Широкопольная ФАГ демонстрирует обширные области неперфузируемых капилляров (стрелка) указывает на наглядный пример такой ишемической зоны)
