Это осложнение диабетической ретинопатии (ДР) представляет серьезную угрозу для зрения и возникает в тех случаях, когда лечение было неадекватным или недостаточно эффективным.
а) Клинические признаки:
• Кровоизлияния могут быть преретинальными (субгиалоидными), или кровь может выходить в стекловидное тело (гемофтальм, интравитреальные геморрагии), а также может наблюдаться сочетание кровоизлияний (рис. 1).
Рисунок 1. Далеко зашедшее диабетическое поражение глазного яблока: (А) субгиалоидное и интравитреальное кровоизлияние; (B) преретинальная тракция; (C) тракционная отслойка сетчатки; (D) выраженное кровоизлияние в стекловидное тело
Резорбция гемофтальма происходит медленнее, чем преретинальных геморрагий, поскольку кровоизлияния в стекловидное тело, как правило, имеют больший объем. В некоторых случаях измененная кровь организуется на задней поверхности стекловидного тела и формирует красновато-желтую мембрану.
Наличие плотного кровоизлияния в стекловидном теле, затрудняющего визуализацию глазного дна, является показанием для проведения ультразвукового исследования с целью определения/исключения сопутствующей отслойки сетчатки.
• Тракционная отслойка сетчатки вызвана прогрессирующими деформацией и сжиманием фиброваскулярных мембран над зонами витреоретинального сращения (рис. 1). Задняя отслойка стекловидного тела на глазах с ПДР часто бывает неполной в связи с наличием выраженных сращений между кортикальными отделами стекловидного тела и зонами фиброваскулярной пролиферации.
Тракционное воздействие на новообразованные сосуды может приводить к кровотечениям.
• Рубеоз радужки (неоваскуляризация радужки) в тяжелых случаях приводит к неоваскулярной глаукоме. Наиболее часто неоваскуляризация радужки наблюдается в случаях тяжелой ишемии сетчатки или сохраняющейся отслойки сетчатки после неудачной витрэктомии.
б) Показания к трансцилиарной витрэктомии. Витрэктомию при ПДР обычно сочетают с массивной панретинальной эндолазерной коагуляцией. Функциональные результаты зависят от конкретных показаний к хирургическому вмешательству и тяжести заболевания.
• Массивное нерезорбирующееся кровоизлияние в стекловидное тело (организовавшийся гемофтальм), препятствующее проведению адекватной ПЛК, — самое частое показание (рис. 1). У пациентов с СД I типа и гемофтальмом (в большинстве случаев двусторонним) при отсутствии рубеоза радужки вопрос о проведении витрэктомии обычно рассматривают через 3 мес. после возникновения кровоизлияния.
Однако результаты хирургического вмешательства могут быть лучше при более раннем проведении хирургического вмешательства, а большая доступность анти-VEGF препаратов может изменить существующий подход к лечению.
• Прогрессирующая тракционная отслойка сетчатки с вовлечением или угрозой вовлечения макулярной области является показанием к незамедлительному проведению витрэктомии. Однако при тракционных отслойках сетчатки вне макулярной области можно ограничиться наблюдением, поскольку подобные отслойки часто остаются стабильными и не прогрессируют в течение длительного времени.
• Тракционно-регматогенная отслойка сетчатки является показанием для витреоретинальной хирургии, которая должна выполняться в короткий срок.
• Премакулярное субгиалоидное кровоизлияние является показанием к раннему проведению витрэктомии в случае, если оно плотное и длительно не рассасывается (рис. 2).
Рисунок 2. Крупное субгиалоидное кровоизлияние в макулярной области: (А) до лечения; (B, C) после проведения Nd:YAG-лазерной гиалоидотомии
В других случаях внутренняя пограничная мембрана сетчатки или задняя гиалоидная мембрана могут послужить подложкой для роста фиброваскулярной пролиферации с формированием тракционной отслойки сетчатки в макулярной области или эпимакулярной мембраны. Рассечение гиалоидной мембраны с помощью Nd:YAG-лазера (гиалоидотомия) часто позволяет успешно дренировать субгиалоидное пространство и избавиться от премакулярного кровоизлияния (рис. 2).
• Неоваскуляризация переднего сегмента и помутнение оптических сред, препятствующие визуализации глазного дна, могут служить показанием к проведению витрэктомии и интраоперационной лазерной терапии.
NB! Гемофтальм без тенденции к резорбции или прогрессирующая тракционная отслойка сетчатки с угрозой вовлечения макулярной области являются показанием к проведению витрэктомии в кратчайшие сроки.
