Невусы хориоидеи встречаются у 5-10% людей европеоидной расы и крайне редко у темнокожих лиц. Их рост происходит главным образом в препубертатном периоде и очень редко у взрослых, поэтому клинически зарегистрированный рост невуса вызывает подозрение на его злокачественную трансформацию.
В течение жизни риск злокачественной трансформации составляет до 1%. Гистологически опухоль состоит из пролиферации веретенообразных меланоцитов хориоидеи (рис. 1). Жизненно важно выявить признаки высокого риска малигнизации. Как и при кожной меланоме, раннее лечение ассоциируется с низким риском метастазирования.
Рисунок 1. Невус хориоидеи: (А) гистология демонстрирует инфильтрацию хориоидеи меланоцитами с сохранением хориокапилляров; (B) стационарный плоский невус; (C) перипапиллярный невус с друзами на поверхности; (D) большой невус с доброкачественными признаками; (E) невус с друзами на поверхности и венчик вокруг (стрелка); (F) поля оранжевого пигмента — подозрение на начальную меланому
Отсутствие изменений в течение длительного периода наблюдения не исключает возможности прогрессирования в дальнейшем — имеются документально подтвержденные случаи внезапного прогрессирования стабильных в течение многих лет невусов.
NB! Рост невуса у взрослых должен вызвать подозрение на малигнизацию.
а) Диагностика:
• Симптомы в основном отсутствуют. Выявляются при стандартном осмотре.
• Признаки:
о Как правило, постэкваториальный очаг овальной или округлой формы с неровными краями, окраска которого варьирует от коричневой до светло-серой (рис. 1).
о Характерно отложение друз на поверхности (рис. 1).
о Часто имеется депигментированный венчик вокруг (рис. 1).
о Могут быть беспигментные очаги.
• Признаки подозрения на начальную меланому:
о Поля оранжевого пигмента (липофусцина) (рис. 1).
о Скопление субретинальной жидкости над очагом.
о Гипорефлективность у основания очага по данным ультразвукового исследования.
о Фотопсии и затуманенность зрения.
о Толщина очага более 2 мм и диаметр основания более 5 мм.
о Отсутствие друз на поверхности.
о Границы очага менее чем в 3 мм от диска зрительного нерва.
о Отсутствие венчика вокруг очага.
о Исследование аутофлуоресценции глазного дна (АФ) может выявить невидимый при офтальмоскопии оранжевый пигмент (рис. 2). В невусе могут наблюдаться участки незначительного усиления аутофлуоресценции, однако наличие интенсивной диффузной или сливной гипераутофлуоресценции является важным диагностическим признаком меланомы.
о ОКТ необходима для оценки толщины поражения, а также выявления незначительного количества субретинальной жидкости, которая является фактором риска (рис. 2). Вторичные изменения сетчатки более выражены при меланоме, чем при невусе.
о Флуоресцентная ангиография (ФАГ) не имеет диагностической ценности в дифференциальной диагностике меланомы и невуса.
о Ультразвуковое исследование (УЗИ) выявляет локальный плоский или незначительно проминирующий очаг с высокой акустической плотностью. Появление акустической гипорефлективности является фактором риска прогрессирования. Необходимо измерение толщины очага.
NB! Признаки, позволяющие предположить, что пигментный очаг в хориоидеи является меланомой: поля оранжевого пигмента, субретинальная жидкость, толщина >2 мм и диаметр >5 мм, отсутствие друз и венчика вокруг.
б) Лечение:
• При первичном осмотре — фоторегистрация, УЗИ или ОКТ и определение периодичности наблюдения.
• Периодичность наблюдения зависит от уровня подозрения.
о При отсутствии признаков прогрессии — раз в 6 мес., до тех пор пока не будет подтверждена стабильность процесса (например, в течение года), затем ежегодно.
о При наличии 1-2 признаков — каждые 4-6 мес.
о При наличии 3 и более признаков прогрессии необходимо направить в специализированное учреждение к офтальмоонкологу.
• Рост. При документальном подтверждении роста или наличии большого количества признаков прогрессии образование следует расценивать как меланому и выбирать соответствующую тактику ведения.
