Результаты лечения травматической отслойки сетчатки. Рекомендации по выбору тактики
Среди больных с последствиями травм глаза пациенты с отслойкой сетчатки составили одну из наиболее многочисленных групп после травматической катаракты — 628 человек (628 глаз).
Хирургия отслойки сетчатки включает два основных метода: склеропластическую и витреоретинальную хирургию (СПХ и ВРХ). Вопрос о показаниях к каждому из них остается нерешенным. Учитывая выявленные в главе 3 характерные особенности отслойки сетчатки при механической травме глаза, использовались патогенетически направленные методы хирургии: при наличии швартообразования в стекловидном теле применяли методы витреоретинальной хирургии, при наличии разрывов сетчатки без швартообразования — склеропластиче-ские операции.
Лечение отслойки сетчатки было затруднено наличием катаракты, не позволяющей производить офтальмоскопию у 86 больных (общее число катаракт 101). Кроме того, в 68 случаях имелся подвывих хрусталика и в 11 — вывих в стекловидное тело.
При высокой плотности хрусталика производили его удаление у 87 больных методом ЭЭК при катаракте (61 глаз) и ИЭК при подвывихе (36 глаз). Следующий этап хирургического лечения, направленный на устранение самой отслойки, выполняли спустя 2—4 нед. В 2 случаях за это время произошло прогрессирование отслойки с формированием воронки и витреальных сращений. По этой причине дальнейшее хирургическое лечение у этих пациентов не проводилось.
При наличии мягкого хрусталика его удаляли одномоментно с витреоретинальными операциями: ленсэктомия травматической катаракты — 25 случаев, сублюксированный хрусталик — 21 случай и ленсэктомия люксированного в стекловидное тело хрусталика — 11 случаев.
В 15 случаях при начальной катаракте удаление ее не производили ввиду достаточной визуализации глазного дна. У 11 пациентов с незначительным подвывихом прозрачного хрусталика от его удаления также воздержались.
При раневой отслойке в 194 случаях (67,4 % операций при раневой отслойке) проводили витрэктомию с введением ПФОС (тяжелая вода, газ) или силикона (ВРХ). В 5 случаях операция сочеталась с ленсэктомией сублюксированного хрусталика и в 19 случаях — с ленсэктомией травматической катаракты, затруднявшей проведение операции (12,4 % витрэктомии). Операцию дополняли проведением эндолазеркоагуляции сетчатки в ходе витрэктомии. При этом блокировали обнаруженные разрывы или выполняли эндолазерную ретинопексию после укладывания сетчатки на склеру и хориоидею.
При отсутствии шварт в стекловидном теле (20 глаз) или незначительных его помутнениях (72 глаза) выполняли склеропластические операции (СПХ): пломбирование обнаруженного разрыва (26 глаз), циркляж (32), сочетание пломбирования с циркляжем (14).
При контузионной отслойке витреоретинальные операции (ВРХ) выполнены в 192 случаях (56,5 % операций). В 27 случаях одновременно производили ленсэктомию подвывихнутого хрусталика и в 14 случаях травматической катаракты (10,9 % витрэктомии). Одновременно проводили эндолазеркоагуляцию сетчатки.
В 148 случаях (43,5 % операций) при прозрачном стекловидном теле или единичных тонких швартах выполняли склеропластические операции (СПХ): пломбирование обнаруженного разрыва (37 глаз), циркляж (81), сочетание пломбирования с циркляжем (30).
Через 5—7 дней в 8 случаях производили ИАГ-лазерное пересечение шварт в стекловидном теле для профилактики тракционной отслойки.
В 19 случаях через 5—7 дней после введения «тяжелой воды» выполняли дополнительные лазеркоагуляции с целью барража выявленных разрывов сетчатки. Дополнительный лазерный барраж производился и после склеропластических операций в 27 случаях. Это обеспечивало профилактику рецидива отслойки из-за неуверенности в достаточности хирургического блокирования разрыва во время операции.
Варианты проведенного лечения травматической отслойки сетчатки с учетом дополнительных лазерных вмешательств, выполненных с целью профилактики возможного рецидива отслойки, представлены в табл. 6.8.
В результате операции в первые дни у всех пациентов достигнуто прилегание сетчатки, однако спустя 7 дней и более начали выявляться случаи рецидивов. Исходя из этого эффект операции оценивали по результатам наблюдения в течение 1— 2 мес после операции.
Сравнительно меньшая частота рецидивов после СПХ раневой отслойки связана, на наш взгляд, с отбором более тяжелых пациентов для ВРХ. Можно сделать вывод, что частота рецидивов примерно одинакова во всех группах.
Однако при сопоставлении с результатами тех же операций, дополненных последующим лазерным лечением, разница заметна. Из этого можно заключить, что дополнительная лазерное лечение после операций по поводу травматической отслойки сетчатки сокращает вероятность ее рецидива как минимум в 2 раза.
Результаты лечения травматической отслойки свидетельствуют, что у 58,1 % пациентов (364 глаза) удалось восстановить предметное зрение выше 0,2. Только у 13,4 % больных операция не дала какого-либо результата.
Полученные результаты позволяют заключить, что выбор метода хирургического лечения травматической отслойки сетчатки и его эффективность определяются выраженностью изменений стекловидного тела и наличием разрывов (отрывов) сетчатки:
• при явлениях ПВР показана ВРХ, а при их слабой выраженности — СПХ;
• применение дополнительных лазерных методов (лазерный барраж разрывов и ИАГ-лазерная швартотомия) повышают эффективность хирургического лечения.
