Результаты лечения артифакии после травмы глаза. Рекомендации по выбору тактики
По данным литературы, наиболее частым осложнением после имплантации ИОЛ является вторичная катаракта. Устранение этого осложнения обычно производят с помощью ИАГ-лазера в амбулаторных условиях.
Причины госпитализации больных с осложнениями артифакии (164 глаза) на глазах, перенесших травму:
• заращение зрачка (12 глаз);
• вывих ИОЛ частичный или полный (28 глаз);
• дислокация ИОЛ с эктопией зрачка (33 глаза);
• эктопия зрачка (39 глаз);
• захват оптической части ИОЛ зрачком (31 глаз);
• инкапсуляция ИОЛ (11 глаз);
• несоответствие оптических параметров ИОЛ (10 глаз).
Проводимое в отделе лечение было направлено на устранение этих осложнений.
При подвывихе ИОЛ из-за контакта опорных элементов или края линзы с роговицей (24 глаза) и развития дистрофии роговицы во всех случаях производили удаление ИОЛ.
При вывихе ИОЛ в стекловидное тело, связанном с разрывом задней капсулы (4 глаза, включая 1 случай с заднекамерной линзой), производили удаление ИОЛ из стекловидного тела. В 3 глазах одномоментно была имплантирована ИОЛ RSK-3 с фиксацией к радужке петельным швом. В одном случае из-за гемофтальма, осложнившего удаление ИОЛ, замена линзы не производилась.
При захвате оптической части ИОЛ зрачком тактика лечения определялась моделью линзы и степенью захвата. При наличии ирис-клипс-линзы (5 глаз) захват приводил к смещению захваченного отдела оптической части ИОЛ в заднюю камеру и нарушению вертикального положения ИОЛ.
При заднекамерной линзе в 23 случаях также происходило аналогичное изменение положения ИОЛ относительно вертикальной плоскости, но захваченная часть смещалась в переднюю камеру и край зрачка располагался за линзой в этой части. В 3 случаях имелся полный захват ИОЛ со смещением оптической части, кроме участков прикрепления опорных элементов ИОЛ в переднюю камеру.
По данным литературы, такие осложнения устраняют исключительно хирургическим путем, разрушая шпателем сращения и смещая ИОЛ в правильное положение, накладывая при необходимости дополнительные швы на зрачковый край радужки [Федоров С. Н., Егорова Э. В., 1992].
Нами разработан способ устранения захвата ИОЛ с помощью ИАГ-лазера. Суть его заключается в постепенном разрушении сращений между ИОЛ и зрачковым краем. Одновременно за счет ударной волны сдвигается смещенный край радужки от задней (или передней) поверхности ИОЛ к ее краю. При достаточной протяженности такого смещения линза самопроизвольно вправляется, занимая правильное положение за плоскостью зрачка (ИКЛ, наоборот, возвращается в переднюю камеру).
Лечение проводится в 2—3 сеанса. Применение этого метода обеспечило восстановление правильного положения ИОЛ у всех пациентов (31 глаз).
Инкапсуляция ИОЛ (11 глаз) наблюдалась только при наличии ИКЛ в результате нелеченого увеита. В этих случаях также проводили разрушение капсулы ИОЛ с помощью ИАГ-лазера по методике, предложенной А. В. Степановым. Операцию проводили в течение 3—4 сеансов. Вначале формировали оптическое отверстие в передней капсуле в центре зрачка диаметром 1 — 1,5 мм (обычно в течение 1—2 сеансов). На втором сеансе приступали к формированию подобного отверстия в задней капсуле за ИОЛ. Использовали сочетание методик расфокусированного лазерного воздействия и прицельной деструкции.
При дислокации ИОЛ с эктопией зрачка в плоскости радужки производили центрацию зрачка вместе с линзой с помощью лазерных или хирургических методов. При ИКЛ использовали метод лазерной кореопластики [Иванов А. Н.]. Наносили аргонлазерные коагуляты на часть радужки, противоположную зоне смещения с одновременным ИАГ-лазерным разрушением сращений в зоне смещения и сфинктеротомией в пределах 0,5—1,0 мм по краю, противоположному смещению. Такая тактика после проведения 2—3 сеансов обеспечила центрацию зрачка и ИОЛ у 11 из 19 пациентов с ИКЛ.
В остальных случаях (8 глаз с ИКЛ и 14 глаз с ИОЛ RSK-3) выполняли хирургическое лечение. Суть его заключалась в разделении сращений в зоне смещения зрачка с базальнои иридэктомией, сфинктеротомии в противоположной зоне, смещении ИОЛ в правильное положение и наложении швов на края зрачка в зоне бывшего смещения ИОЛ. Данная операция не сопровождалась какими-либо осложнениями и обеспечила нормальное положение ИОЛ во всех 22 случаях.
При эктопии зрачка без смещения ИОЛ (39 глаз) во всех случаях производили иридопластику с восстановлением центрального положения зрачка и его круглой формы. Использовали методику хирургии на закрытом глазу через 2—3 парацентеза роговицы с помощью прямых микрохирургических игл, представленную при описании сочетанной факоэмульсификации (ФЭ+). Обязательным было использование вископротектора в ходе операции.
Каких-либо осложнений не отмечено. Во всех случаях получен запланированный эффект центрации зрачка.
При заращении зрачка (12 глаз) независимо от модели ИОЛ использовали ИАГ-лазерное формирование его (корепраксия) под прикрытием противовоспалительной терапии.
Операция, которую проводили в течение 2—3 сеансов, обеспечила восстановление зрачкового отверстия у всех пациентов.
Несоответствие оптических параметров ИОЛ послужило причиной анизометропии у 10 пациентов и стало показанием к замене линзы. При удалении ИОЛ в 9 случаях была повреждена задняя капсула. В связи с этим была имплантирована в 4 случаях ИКЛ и в 5 — RSK-3 с обязательной шовной фиксацией линзы к радужке во всех случаях. В 1 случае при удалении ЗКЛ, имплантированной 3 нед назад, удалось сохранить неповрежденной заднюю капсулу и была имплантирована аналогичная линза нужной диоптрийной силы.
Замена ИОЛ какими-то другими осложнениями, кроме описанного разрыва задней капсулы, не сопровождалась и обеспечила восстановление бинокулярного зрения у всех 10 пациентов.
Острота зрения до лечения во всех случаях была низкой и не превышала 0,2, кроме последней группы.
Оптические результаты лечения больных с артифакией представлены в табл. 6.7, которая наглядно иллюстрирует, что во всех группах, кроме больных с вывихом (подвывихом) ИОЛ, проведенное лечение обеспечило полноценный оптический результат (у 79,9 % пациентов). Низкие результаты в первой группе связаны с развитием дистрофии роговицы, вызванной смещением ИОЛ и контактом ее с эндотелием роговицы. При этом при вывихе ИОЛ в стекловидное тело в 3 случаях из 4 удалось получить сравнительно высокие результаты благодаря прозрачности оптических сред и замене ИОЛ.
Полученные результаты позволяют рекомендовать активную хирургическую тактику при патологии, связанной с ИОЛ на глазах, перенесших травму:
• при вывихе (подвывихе) ИОЛ — удаление линзы, а в случае сохранности оптических сред — реимплантация;
• при захвате ИОЛ зрачком — ИАГ-лазерная репозиция;
• при инкапсуляции ИОЛ — ИАГ-лазерная деструкция капсулы;
• при дислокации ИОЛ с эктопией зрачка — лазерная или хирургическая репозиция;
• при эктопии зрачка — иридопластика на закрытом глазу;
• при заращении зрачка — ИАГ-лазерная корепраксия;
• при несоответствии оптических параметров ИОЛ — реимплантация ИОЛ.
