Результаты лечения субатрофии глазного яблока и цилиохориоидальной отслойки (ЦХО). Рекомендации по выбору тактики
В исследованном контингенте, как отмечалось выше, было выявлено 427 больных с субатрофией глазного яблока и цилиохориоидальной отслойкой (ЦХО), которая является по предложенной нами классификации стадией 0 субатрофии.
К лечению этих больных существует два подхода: органосохранное лечение, предусматривающее сохранение глазного яблока независимо от его функциональных возможностей, и направление, предусматривающее удаление глазного яблока с последующим протезированием. Этот вопрос достаточно хорошо освещен в литературе. Развитие субатрофии глазного яблока связано с возникновением ЦХО, являющейся ее пусковым фактором.
Однако в последние годы в отделе разработаны новые методы органосохранной хирургии субатрофии глаза, эффективность которых нуждается в дополнительном изучении. Анализ исследованного материала позволил установить, что для лечения этих больных применялись принципиально различающиеся методы:
1) методы хирургического лечения, основанные на механическом придавливании отслоенной хориоидеи и цилиарного тела с выпусканием жидкости из-под отслойки;
2) методы, основанные на устранении тракционного воздействия, вызвавшего ЦХО;
3) методы, сочетающие оба принципа.
К операциям первого типа относятся:
• склерэктомия с выпусканием субхориоидальной жидкости (СЭ);
• введение вископротектора гиалона в переднюю камеру глаза (ВВ) обычно в сочетании с СЭ;
• шовная и лазерная циклопексия (ШЦП и Л ЦП) в сочетании с СЭ.
К операциям второго типа — антитракционным операциям — относятся:
— швартотомия (ШТ);
— витрэктомия (ВЭ);
— экстракция сублюксированного хрусталика (ЭХ);
— ленсвитрэктомия (ЛВЭ).
Комбинированные операции включают:
• швартотомию с шовной или лазерной циклопексией (ШТ+ЛЦП, ШТ+ШЦП, ШТ+ШЦП+ЛЦП);
• витрэктомию с циклопексией (ВЭ+ШЦП, ВЭ+ЛЦП).
Основными критериями отбора больных для того или иного метода лечения являлись стадия субатрофии, протяженность ЦХО, положение хрусталика, выраженность спаечного процесса, наличие шварт в стекловидном теле, выраженность увеита. По этим критериям определяли показания хирургического лечения. Эта таблица наглядно иллюстрирует, что операции первого типа использовались при дислокационной форме ЦХО, а операции второго и третьего типа — при тракционной. При этом операции третьего типа применялись в основном при более протяженных отслойках.
В 404 случаях (94,6 % больных) производили органосохранные операции и в 23 — энуклеацию в связи с не поддающимся консервативному лечению увеитом. Как видно из этой таблицы, в стадиях 0 и 1 субатрофии выполнялись все типы операций примерно в одинаковом количестве, что связано с примерно одинаковой частотой встречаемости дислокационной и тракционной форм ЦХО. При II и III стадиях ведущее значение имеет формирование тракций в стекловидном теле, на устранение которых чаще всего направлено проводимое лечение.
Эффективность проведенного хирургического лечения оценивали по подтвержденному эхографически прилеганию ЦХО, отсутствию прогрессирования субатрофии и нормализации ВГД в течение ближайших 3 мес после операции. Такой результат оценивали как позитивный. Энуклеация при этом не учитывалась, хотя и обеспечивала косметический эффект после протезирования.
Из представленных результатов видно, что органосохранная хирургия наиболее эффективна в стадиях 0 и 1 субатрофии, т. е. при отсутствии уменьшения глазного яблока или незначительном его уменьшении.
При сравнении суммарной эффективности трех групп операций обращают на себя внимание более низкие результаты операций 3-го типа. При этом необходимо учесть, что они выполняются при наиболее тяжелых ситуациях. Операции 1-го типа дают хорошие результаты только при начальных стадиях субатрофии — до появления уменьшения размеров глаза или на 1-й стадии этого процесса.
Наглядно видно, что сочетание при комбинированых операциях лазерной и шовной циклопексии более эффективно, чем использование какого-то одного вида циклопексии, как при сочетании их со швартэктомией, так и с витрэктомией.
Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о высокой эффективности органосохранной хирургии при ЦХО и начальной субатрофии (75,6 и 69,9 % соответственно). Однако и при более глубоких стадиях субатрофии эта хирургия при условии ее патогенетической направленности может обеспечить стабилизацию процесса у части больных (36,6 % при II стадии и 12,9 % при III стадии).
