Результаты лечения посттравматической афакии. Особенности
Среди пациентов с последствиями травмы 158 человек поступили для вторичной имплантации по поводу афакии.
Учитывая, что у 65,8 % больных, госпитализированных по поводу афакии (104 глаза), имелась осложненная афакия, при выборе модели имплантируемой ИОЛ и способа ее фиксации учитывали в первую очередь состояние радужки, положение зрачка, сохранность задней капсулы, ее прозрачность и наличие задних синехий (между радужкой и задней капсулой). В соответствии с этим нами выделены следующие хирургические группы больных:
1) с сохранной задней капсулой и радужкой — 74 глаза;
2) с сохранной задней капсулой и патологий радужки — 20 глаз;
3) с отсутствием задней капсулы и сохранной радужкой — 12 глаз;
4) с отсутствием задней капсулы и патологий радужки — 47 глаз;
5) с аниридией — 5 глаз.
У больных 1-й группы вопрос о выборе ИОЛ определялся выраженностью задних синехий, что устанавливали во время операции. Для этого шпателем с ирригацией производили ревизию задней капсулы. При отсутствии синехий имплантировали заднекамерную линзу из ПММА (27 глаз).
При единичных синехиях (11 глаз) производили попытку их разделения. В 5 случаях при этом произошел разрыв капсулы, что явилось показанием к имплантации ИОЛ RSK-3 с дополнительной шовной фиксацией в виде петли. В 6 случаях синехии были успешно разделены и имплантирована стандартная заднекамерная ИОЛ.
При наличии грубых сращений в задней камере была имплантирована ИКЛ с дополнительной шовной фиксацией к радужке (36 глаз).
У больных 2-й группы в 7 случаях имелись травматические колобомы радужки, в 5 случаях мидриаз и надрывы сфинктера, в 8 случаях — эктопия зрачка. В связи с этим всем больным производили иридопластику одномоментно с имплантацией ИОЛ: ушивание колобом, центрацию зрачка, наложение кисетного (4 случая) и узловых (1 случай) шов на края зрачка.
Вопрос выбора ИОЛ решался так же, как и в первой группе. Стандартная заднекамерная линза имплантирована 2 больным с колобомами радужки и 3 — с эктопией зрачка. Ирис-клипс-линза имплантирована в 2 случаях с колобомами и наличием грубых сращений в задней камере. В 13 случаях была имплантирована ИОЛ RSK-3. Эта линза позволяет накладывать кисетный шов на зрачковый край при мидриазе с затягиванием его на шейке линзы.
У больных 3-й группы, учитывая отсутствие задней капсулы, имплантирована иридовитреальная линза RSK-3 в 10 случаях. В 2 случаях из-за наличия остатков хрусталика под радужкой, спаянных с ней, имплантирована ИКЛ. Операция сочеталась с витрэктомией.
В 4-й группе объединены наиболее сложные больные с афакией: 14 глаз с травматическими колобомами радужки, 19 — с травматическим мидриазом, 7 — с эктопией зрачка, 7 — после перенесенной ранее иридопластики. У этих больных одномоментно выполняли витрэктомию, иридопластику и имплантацию ИОЛ. У больных этой группы с наличием поврежденной (атрофичной или ригидной) радужки, затрудняющей иридопластику, производили имплантацию ИОЛ со склеральной фиксацией. Показаниями для этого метода фиксации были:
• обширная полная колобома радужки с расположенным над ней рубцом роговицы (7 глаз);
• радужка с множественными рубцами после травмы или иридопластики (7 глаз);
• мидриаз более 6 мм при ригидной радужке (6 глаз);
• эктопия зрачка к лимбу при ригидности радужки (2 глаза).
В остальных случаях (25 глаз) имплантирована ИОЛ RSK-3 с дополнительной фиксацией к радужке.
У больных с аниридией (5-я группа) после выполнения витрэктомии имплантировали заднекамерную линзу со склеральной фиксацией (3 глаза) или блок-имплантат искусственной радужки с ИОЛ (2 глаза). Выбор между этими операциями определялся сохранностью экссудативной воспалительной мембраны в камере глаза. При ее наличии отдавали предпочтение склеральной линзе, так как остатки организовавшегося экссудата, крови и хрусталиковых элементов играли функцию искусственной диафрагмы, за которую помещали ИОЛ. При отсутствии подобной мембраны вопрос решался в пользу имплантации искусственной радужки.
При повреждении задней капсулы и сохранной радужке выбор делался в пользу ИОЛ с иридовитреальной фиксацией (RSK-3). При отсутствии задней капсулы и атрофичной или ригидной радужной оболочке, делающей невозможной иридопластику, выбор делали в пользу ИОЛ со склеральной фиксацией. При аниридии и остатках радужки, хрусталиковых масс, пленок фибрина, имитирующих радужку, выбор также делался в пользу склеральной фиксации ИОЛ. Только полное отсутствие диафрагмы может служить показанием к имплантации искусственной радужки в блоке с ИОЛ.
Техника имплантации данных линз детально описана в литературе и применялась по классическим методикам. Исключение составляют только ИОЛ со склеральной фиксацией. В этих случаях мы использовали стандартную заднекамерную линзу, помещая ее в заднюю камеру и размещая опорные дуги в цилиарной борозде. Для исключения смещения линзы, учитывая отсутствие задней капсулы, поддерживающей ее в стабильном положении, мы применяли шовную фиксацию к глубоким слоям склеры в зоне проекции цилиарной борозды.
В 7 случаях имплантации этих линз применена известная методика, описанная Hetal и соавт.. При этом использовали прямые атравматичные иглы с полипропиленовой нитью 10-0.
Учитывая риск травматизации цилиарного тела при выполнении подобной операции и кровотечения из него, нами разработана собственная методика выполнения склеральной фиксации ИОЛ. Суть ее заключается в следующем. До начала операции в стерильных условиях готовят имплантат: к опорным элементам ИОЛ фиксируют полипропиленовые нити. Затем выполняют два разреза конъюнктивы—у верхнего и нижнего лимба по 5 мм каждый. У основания лимба формируют 2,5 мм треугольные склеральные лоскуты на 12 и 6 часах. Под их основанием производят разрез склеры длиной 1 мм параллельно лимбу.
Делают разрез роговицы, необходимый для введения ИОЛ. Через склеральные разрезы под радужкой через зрачок в рану роговицы выводят предварительные направляющие лигатуры.
В петли направляющих лигатур вставляют фиксирующие нити, привязанные к опорным элементам ИОЛ.
После этого имплантируют ИОЛ. Во время введения необходимо следить, чтобы нити не обмотались вокруг ИОЛ. После имплантации нити затягивают. Используя иглу с круглым ушком, их фиксируют к глубоким слоям склеры.
Для проведения направляющих лигатур нами предложен инструмент в виде иглы-петли с затупленным концом.
Серьезных осложнений в ходе операции и после нее не наблюдалось. При склеральной фиксации явления постоперационного иридоциклита были выражены ярче, но полностью купировались медикаментозно.
Оптические результаты вторичной имплантации ИОЛ оценивались через 2—3 мес после операции.
Полученные результаты (острота зрения выше 0,2 у 96,8 % оперированных) свидетельствуют о правильной оценке состояния травмированного глаза при решении вопроса о вторичной имплантации ИОЛ и позволяют сформулировать показания к вторичной имплантации ИОЛ. Показана имплантация:
• стандартной ЗКЛ — при сохранной задней капсуле и отсутствии ее сращений с радужкой;
• ИКЛ — при отсутствии задней капсулы и наличии грубых сращений в задней камере;
• ИОЛ с иридовитреальной фиксацией (RSK-3) — при отсутствии или повреждении задней капсулы (в ходе разделения задних синехий), при необходимости формирования зрачка;
• ЗКЛ со склеральной фиксацией — грубой патологии радужки, не поддающейся иридопластике, при аниридии с элементами, имитирующими частично сохраненную радужку;
• блок «искусственная радужка-ИОЛ» — при тотальной аниридии.
