МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Офтальмология:
Офтальмология
Детская офтальмология
Болезни, опухоли века глаза
Болезни, опухоли орбиты глаза
Глисты и паразиты глаза
Глаза при инфекции
Косоглазие
Офтальмохирургия
Травмы глаза
Нервы глаза и их болезни
Пропедевтика в офтальмологии
Книги по офтальмологии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Советы по лечению птоза - опущения века

Врожденный птоз обычно сопровождается дисгенезом мышцы, поднимающей верхнее веко. Существует прямая зависимость между функцией леватора, т.е. движениями верхнего века между положениями взгляда максимально вверх и максимально вниз, и числом сохранных поперечнополосатых мышечных волокон. Это основной фактор, определяющий выбор операции при птозе. Причины приобретенного птоза включают в себя дефекты апоневроза, параличи третьей пары нервов и связанные с ними синдромы, синдром Horner, миопатии глаз и миастению.

На выбор операции также влияют выраженность феномена Белла, состояние леватора, стабильность положения века, и т.п.

а) Анамнез и обследование. В этой отдельной статье рассмотрены различные причины врожденного и приобретенного птоза. Тщательно собранный анамнез имеет большое значение для подтверждения врожденной или приобретенной природы птоза и сопутствующих изменений. При врожденном птозе родители могут рассказать о том, что сначала, после рождения, птоз, как казалось, уменьшился, а затем через несколько месяцев стабилизировался.

Необходимо провести полное офтальмологическое обследование, уделив внимание положению века при взгляде вниз, функции леватора при переводе взгляда из крайнего нижнего в крайнее верхнее положение, функции экстраокулярных мышц, дисморфизму или новообразованиям век или лица, патологическим движениям века, сопровождающимся движениями глаз или челюсти, размеру и реакциям зрачков и стабильности положения века. Для исключения сопутствующей амблиопии необходимо исследовать наивысшую остроту зрения с коррекцией, фиксакционное предпочтение и выполнить ретиноскопию или определить рефракцию субъективным методом. Показания к дополнительным методам обследования могут возникнуть, например, при параличе глазодвигательного нерва или врожденном синдроме Горнера.

Степень птоза определяется путем сравнения вертикального размера глазной щели с обеих сторон и оценкой положения века над роговичным рефлексом от точечного источника света (расстояние от края века до рефлекса). Эти измерения исключают ошибки, вызванные изменениями положения нижнего века. Для оценки функции леватора следует прижать мягкие ткани над бровью, чтобы исключить действие лобной мышцы, а затем измерить экскурсию века при переводе взгляда из крайнего нижнего в крайнее верхнее положение, если ребенок достаточно большой, чтобы взаимодействовать с врачом.

Необходимо обращать внимание на положение кожной складки с обеих сторон и наличие или отсутствие феномена Белла, а также силу круговой мышцы.

б) Лечение. Лечение зависит от диагноза и результатов физикального исследования. Срочная хирургическая коррекция выполняется только при опасности развития амблиопии вследствие индуцированного веком асимметричного астигматизма или перекрывания зрительной оси. Даже при тяжелом одностороннем птозе приспособительная реакция — запрокидывание головы — позволяет поддерживать бинокулярную фузию. Следовательно, оперативное лечение птоза часто может быть отсрочено, пока ребенок не достигнет возраста, когда можно точно оценить функцию леватора, но при этом обязательно должны проводиться регулярные осмотры для контроля развития амблиопии. Сопутствующее косоглазие необходимо корригировать до выполнения операции, поскольку операция по поводу косоглазия может повлиять на положение века.

При врожденном птозе функция леватора и степень птоза определяют выбор операции. При легком врожденном птозе, при опущении века примерно на 2 мм и хорошей функции леватора в 10 мм или больше, операция по Fasanella Servat или мюллерэктомия (резекция мышцы Мюллера) предсказуемо обеспечит подъем века.

При умеренном врожденном птозе с функцией леватора от 5 до 10 мм, выполняется дозированная резекция леватора, объем которой зависит от сохранности его функции и степени птоза (рис. 19.7). Удовлетворительные результаты можно получить, оперируя и через передний, и через задний доступ. Преимуществом заднего доступа является то, что резецируемая мышца поднимающая верхнее веко удерживается временными швами, которые затягиваются на коже в складке века. При перекоррекции их можно удалить в раннем послеоперационном периоде и опустить веко. Передний доступ используется для максимальной резекции леватора; он позволяет широко обнажать мышцу поднимающую верхнее веко и, фиксируя дистальный конец культи леватора напрямую к покрывающей ее коже, формировать глубокую складку века. Недостатком обширной резекции мышцы, поднимающей верхнее веко является увеличение лагофтальма при взгляде вниз.

При тяжелом врожденном птозе и функции леватора менее 5 мм, обычно приходится проводить нить (слинг) через мягкие ткани лба. Успех операции зависит от выработки проприоцептивного рефлекса ипсилатеральной лобной мышцы. Внутренняя фиксация лобной мышцы и века выполняется таким образом, что сокращение лобной мышцы вызывает более эффективный подъем века. При необходимости срочного подъема века для профилактики амблиопии выполняется односторонняя операция с применением не аутогенных материалов. Используется большое количество различных материалов, но применение не аутогенных материалов связано с опасностью развития инфекции, экструзией, миграцией по типу «нарезки сыра проволокой» или деградацией с разрывом или потерей эластических свойств.

Из различных вариантов наиболее стабильные длительные результаты обеспечивает шов с применением 1 мм нити из силикона или экструзионного политетрафторэтилена. Если угроза развития амблиопии отсутствует, лучше подождать, пока ребенок не вырастет достаточно большим, чтобы использовать аутогенную fascia lata (обычно в возрасте 3-4 лет) в качестве материала для слинга. Подшивание слинга пятиугольником с рассечением складки века и фиксацией слинга непосредственно к хрящевой пластинке позволяет точно соблюсти симметричность складок век. Меняя положение фиксирующих швов на хрящевой пластинке можно осуществить интраоперационную коррекцию положения и формы века.

Нет единого мнения относительно того, нужно ли при одностороннем птозе с плохой функцией леватора проводить слинг с одной стороны или же большей симметрии удается достичь, рассекая здоровый леватор и симметрично поднимая оба века с двусторонней подтяжкой бровей. Обычно при операции на стороне поражения удается получить идеальную симметрию в первичной позиции, но асимметричность глазной щели становится заметной при взгляде вниз. Двусторонняя хирургия, однако, создает опасность обнажения «здорового» глаза. Лобный слинг обычно неэффективен при имеющейся амблиопии, поскольку, если нет потребности в бинокулярном зрении, отсутствует стимул к сокращению лобной мышцы и устранению препятствия со зрительной оси. В этом случае можно выполнить максимальную резекцию мышцы, поднимающей верхнее веко.

Через передний доступ леватор отсекается от зоны прикрепления, в том числе и от связки Whitnall, максимально резецируется (до 30 мм) и подшивается к хрящевой пластинке. Целью операции является подъем края века до верхнего края лимба. Эта методика может вызвать лагофтальм и ксеротическую кератопатию, но большинство маленьких пациентов переносят эти состояния при условии проведения интенсивного лечения роговичными любрикантами.

Лагофтальм обычно проходит со временем, но при тяжелой дистрофии мышцы, поднимающей верхнее веко, она сильно инфильтрируется жировой тканью и растягивается, что со временем приводит к рецидиву птоза.

Лечение врожденного птоза
(А) Односторонний простой врожденный птоз. (Б) Тот же ребенок после резекции леватора.

в) Лечение частных случаев птоза (опущения века). При синдроме блефарофимоза функция леватора обычно плохая и требуется подтяжка бровей аутогенной fascia lata. При хорошей функции леватора может быть выполнена его двусторонняя резекция. Наиболее эффективным методом лечения epicanthus inversus является пластика медиальной спайки, примерно через полгода выполняется подтяжка век.

При синдроме Маркуса Гунна, если веко-нижнечелюстная синкинезия не выражена, можно корректировать функцию леватора и устранять только птоз. При тяжелой веко-нижнечелюстной синкинезии мышцу поднимающую верхнее веко пересекают и подшивают к надкостнице позади края глазницы. Птоз корректируют подтяжкой брови. В некоторых случаях выраженность синкинезии со временем уменьшается. Это может служить основанием для отсрочки хирургического лечения до того момента, когда у достаточно большого ребенка можно определить степень окончательно устоявшейся синкинезии.

При поражениях третьей пары черепных нервов сначала необходимо вывести глаз в первичную позицию, выполнив хирургическое лечение косоглазия. Коррекция птоза зависит от состояния функции леватора. При нарушенном феномене Белла имеется риск развития ксеротического кератита; оперативное лечение птоза должно быть более осторожным. При врожденном параличе третьей пары черепных нервов часто наблюдается аберрантная перекрестная иннервация внутренней прямой мышцы и леватора верхнего века. В этом случае требуется экстирпация леватора и имплантация лобного слинга. Тот же подход применяется при циклической дисфункции третьей пары черепных нервов.

Синдром Горнера обычно хорошо поддается коррекции с помощью операции по Fasanella Servat или мюллерэктомии.

Пациенты с myasthenia gravis сначала должны пройти медикаментозное лечение. При сохранении птоза и необходимости подъема верхнего века и послеоперационной коррекции его положения используется силиконовый слинг, имплантированный в мягкие ткани лба. Концы силиконового жгута соединяются друг с другом муфтой Watzke; оставляются свободные концы слинга длиной примерно сантиметр с каждого конца. Это позволяет, при необходимости, ослабить натяжение слинга через тот же разрез брови над муфтой.

Врожденные, травматические или вторичные изменения, возникающие вследствие синдрома блефарохалязиса, устраняются усилением апоневроза леватора. Оптимальной является операция под местным обезболиванием у ребенка постарше, что позволяет выполнять интраоперационную коррекцию положения и формы века.

При врожденных нарушениях черепно-мозговой иннервации (congenital cranial dysinnervation disorders — CCDD) хорошие результаты может дать подтяжка брови с тщательным послеоперационным лечением, направленным на профилактику ксероза.

Лечение птоза
(А) Правосторонний птоз у шестимесячного младенца. Можно заметить, что имеющаяся слева складка века, справа отсутствует. На фотографии ребенок смотрит вниз, и опущенное веко лежит несколько выше здорового, что указывает на дистрофический птоз.
(Б) Тот же ребенок в возрасте двух лет перед операцией.
(В) Тот же ребенок после операции. Была выполнена операция имплантации подтягивающего слинга с обеих сторон.

- Также рекомендуем "Лечение ретракции век новорожденных"

Оглавление темы "Аномалии век, бровей и ресниц у детей.":
  1. Аномалии развития периорбитальной области век
  2. Аномалии внутренней спайки век и грубые аномалии век
  3. Аномалии глазной щели - варианты
  4. Аномалии положения век - варианты
  5. Варианты и классификация птоза - опущения века
  6. Аномалии бровей и ресниц - варианты
  7. Советы по лечению врожденных аномалий век
  8. Советы по лечению птоза - опущения века
  9. Лечение ретракции век новорожденных
  10. Лечение последствий паралича лицевого нерва у детей
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Вашы вопросы и отзывы: