Лазерная трабекулопластика заключается в нанесении точечных лазерных коагулятов на трабекулярную зону, что усиливает отток водянистой влаги и снижает ВГД.
• Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) стала очень популярной в последнее время и проводится повсеместно. При проведении процедуры используется ND:YAG-лазер с двойной частотностью Q-switched и длиной волны 532 нм.
Излучение лазера селективно поглощается меланином клеток трабекулярной сети, не воздействуя на непигментированные клетки и структуры. Его эффективность сопоставима с монотерапией и АЛТ.
Механизм действия лазера изучен не полностью и, возможно, связан со стимуляцией пролиферации клеток трабекулярной сети и увеличением количества макрофагов и внеклеточного матрикса. Применение лазера облегчается обширностью области, подвергающейся воздействию, это приводит к более стабильным результатам (рис. ниже слева).
Размер области воздействия при СЛТ (слева) и обычной АЛТ или подпороговой (микроимпульсной) трабекулопластике (справа)
Возможные протоколы (например, выполнение СЛТ на 180° или 360°) и их результаты значительно отличаются, но возможное снижение ВГД через 6 мес. после операции варьирует в диапазоне от 10 до 40% (у пациентов с хорошим ответом) и составляет в среднем 25%.
У 2/3 пациентов возможно получить значительное снижение ВГД в течение 6 мес. после проведения СЛТ на 180°. Примерно 80% пациентов с офтальмогипертензией и ранней стадией глаукомы могут в течение трех лет после проведения СЛТ обходиться без медикаментозного лечения и иметь ВГД в пределах целевого давления.
Эффекты после такого лечения со временем ослабевают, но возможно проведение повторной удачной СЛТ, даже у пациентов, для кого первоначально это лечение было не эффективным. Такой эффект связан с отсутствием термического повреждения тканей.
Предварительное лечение местными гипотензивными препаратами, по-видимому, не влияет на результат. Энергия, поступающая в трабекулярную сеть, значительно ниже, чем при проведении АЛТ, а осложнения значительно легче, но включают в себя: легкое преходящее воспаление с незначительным дискомфортом, образование передних периферических синехий и повышение ВГД.
Обычно ВГД возрастает до умеренных значений, но были зарегистрированы случаи значительного подъема, особенно в глазах с сильной пигментацией УПК, для которых следует избегать чрезмерного воздействия. Возникло опасение, что при обширном воздействии повреждаются клетки эндотелия роговицы, что в редких случаях может привести к эндотелиальной дистрофии. Были описаны случаи обострения герпес-вирус-ассоциированного кератита и возникновения макулярного отека.
• Аргонлазерная трабекулопластика (АЛТ) — давно существующая методика, заключающаяся в нанесении точечных лазерных коагулятов на трабекулярную зону для снижения ВГД. Существует обширный ряд публикаций и исследований, сообщающих о хороших результатах процедуры. Механизм действия, вероятно, пересекается с таковым при СЛТ, а также приводит к механическому открытию трабекулярных пространств.
Так как при проведении АЛТ происходит термическое повреждение ткани, повторение процедуры не дает хорошего результата и редко проводится. Осложнения АЛТ: развитие периферических синехий, резкий подъем ВГД (необходимо контролировать ВГД в течение нескольких недель после проведения процедуры у пациентов с тяжелым глаукомным поражением), кистозный макулярный отек и передний увеит (обычно легкий).
Сообщается, что проведение АЛТ может отрицательно сказаться на исходе последующей фильтрационной операции.
• Микроимпульсная лазерная трабекулопластика (МЛТП) — относительно новая методика. Она заключается в применении очень коротких лазерных импульсов для воздействия тепловой энергии на трабекулярную сеть и стимуляцию ее клеток без повреждения. В отличие от СЛТ и АЛТ, не развивается видимая тканевая реакция.
Меньшая площадь воздействия, чем при СЛТ, ограничивает возможное воздействие на окружающие ткани (рис. выше справа). Первые результаты свидетельствуют о большей безопасности по сравнению с другими формами лазерной трабекулопластики.
а) Показания:
• Вид глаукомы. Лазерная трабекулопластика может применяться при открытоугольной и закрытоугольной глаукомах (в том числе, первичной, псевдоэксфолиативной и пигментной глаукомах), а также при офтальмогипертензии.
• Метод первичного лечения. В связи с безопасностью СЛТ, ее часто рекомендуют как первичную альтернативу медикаментозному лечению глаукомы.
• Неприверженность лечению.
• Дополнительный метод, чтобы избежать назначения двух и более препаратов.
• Непереносимость местных лекарств, включая аллергические реакции.
• Недостаточный эффект от препаратов, щадящая альтернатива хирургическому лечению.
б) Техника:
• Проводится под местной анестезией.
• Инстилляция апраклонидина или бримонидина за 30-60 мин до и сразу после процедуры для предотвращения или минимизации раннего повышения ВГД после вмешательства.
• Некоторые врачи инстиллируют пилокарпин перед процедурой, особенно при узком УПК. Велика вероятность развития передних синехий в узких углах после вмешательства (особенно после АЛТ), что следует учесть при выборе этого метода лечения.
• Используют гониолинзу в положении зеркала на 12 ч для осмотра нижнего сегмента УПК.
• АЛТ, начальные настройки: размер лазеркоагулятов 50 мкм, экспозиция 0,1 с и мощность 700 МВт (диапазон мощности 400-1200 МВт, в значительной степени зависящий от угла пигментации). Лазерный луч направляют в зону перехода пигментированной и непигментированный зоны. Световое пятно должно быть круглым с четкими контурами.
Реакция является достаточной, если появляется точечное побледнение и выделяется пузырек воздуха в момент воздействия. При недостаточной реакции мощность увеличивают на 50-200 МВт. Наносят 50 коагулятов через равные интервалы в зоне визуализации на 180° УПК. Многие врачи изначально обрабатывают область в 180° УПК, а на вторую половину воздействуют только при неудовлетворительной реакции от первой процедуры.
Первичная обработка всей окружности связана с более высоким риском послеоперационного скачка ВГД. После операции назначают инстилляции фторметолона или 0,5% преднизолона.
• СЛТ: начальная мощность 0,8 МДж. Как и при АЛТ, мощность зависит от пигментированно-сти угла и варьирует от 0,3 до 1,0 МДж. Размер лазеркоагулята 400 мкм, а экспозиция 3 наносекунды. Фокусируются на трабекулярной зоне, а не на лазерном луче. Луч располагают на пигментированной части трабекулярной сети.
Реакция является оптимальной при появлении нескольких крошечных пузырьков («пузырьки шампанского») и достигается путем регулировки мощности. Количество лазеркоагулятов соответствует таковому при АЛТ. Общее количество энергии, используемое при СЛТ, значительно ниже, чем при АЛТ, поэтому после СЛТ редко назначают противовоспалительную терапию. Хотя при значительном воспалении можно назначить нестероидные или слабые стероидные противовоспалительные препараты.
• При достаточной практике выполнения лазерной трабекулопластики возможно ее проводить путем постоянного вращения гониолинзы, нанося лазеркоагуляты через центр зеркала. При такой технике выполнения обработка всей нижней половины УПК осуществляется путем поворота линзы в одну сторону(например, против часовой стрелки) на 90° с нанесением 25 лазеркоагулятов, возврата ее в изначальное положение и последующего нанесения 25 лазеркоагулятов с вращением объектива в противоположную сторону (в данном случае — по часовой стрелке).
• Через 30-60 мин после проведения лазерной трабекулопластики измеряется ВГД для исключения резкого его скачка. Последующее измерение ВГД и коррекция лечения зависит от степени развития воспаления и факторов риска каждого отдельного пациента.
• Медикаментозное лечение глаукомы обычно не отменяется.
• Послеоперационные осмотры назначаются в каждом случае индивидуально (обычно через 1-2 нед. после проведения процедуры).
