Лазерная иридэктомия используется главным образом при лечении первичного закрытия угла, но может быть показана при вторичном закрытии УПК со зрачковым блоком. Иногда выполняется при синдроме дисперсии пигмента, хотя ее эффективность при этом синдроме остается под вопросом.
а) Техника:
• Проводится под местной анестезией.
• Профилактически инстиллируют апроклонидин или бримонидин (как при лазерной трабекулопластике).
• Инстиллируют пилокарпин для достижения максимального миоза (например, 1 капля 2% раствора).
• Применяют специальную контактную линзу Абрахама (Volk MagPlus) (рис. А).
Nd:YAG-лазерная иридэктомия: (А) линза Абрахама; (B) иридэктомическое отверстие правильного размера в верхнем квадранте радужки (стрелка); (C) височное иридэктомическое отверстие (стрелка); (D) задние синехии, развившиеся в результате ирита, вызванного лазерным воздействием
• Чаще выбирают участок радужки в верхнем сегменте (между 11 ч и 1 ч, хотя некоторые врачи предпочитают проекцию 3 или 9 ч (рис. B, C). Высокий риск развития монокулярной диплопии или ослепленности (см. ниже) возникает в случаях, когда иридэктомическое отверстие прикрыто веком неполностью.
Воздействие лазера должно происходить в наружной трети радужки, чтобы избежать повреждения хрусталика. Для облегчения проведения иридэктомии удобнее воздействовать на зону крипт (легче достичь сквозного отверстия).
• Настройки лазерных коагулятов отличаются в зависимости от вида лазера. Размер лазеркоагулята и продолжительность импульса фиксированы. Большинство иридэктомий проводятся с мощностью в 4-5 МДж. Для тонкой голубой радужки достаточно мощности в 2-4 МДж. Риск повреждения хрусталика увеличивается при мощности более 5 МДж. Некоторые практикующие врачи наносят 1 коагулят, другие — до 2-3 коагулятов.
• Для темных толстых радужек зачастую требуется предварительное воздействие тепловым (аргоновым или диодным) лазером. Воздействие производят с мощностью 600-900 МВт с использованием небольшого размера (50 мкм) лазеркоагулята и относительно короткой экспозиции (0,03-0,05 с). Более крупные лазеркоагуляты с длительным временем воздействия и низкой мощностью могут быть одинаково эффективны.
• Лазерное воздействие проводят после точной фокусировки луча. Успешно выполненная процедура характеризуется выбросом пигмента. Количество коагулятов, необходимое для достижения адекватного отверстия, сильно разнится. Оптимальный размер иридэктомического отверстия составляет 150-200 мкм.
• Следует избегать чрезмерного воздействия на радужку из-за риска развития сильного воспаления и послеоперационного скачка ВГД. Возможно последующее назначение лечения через несколько дней. В экстренных случаях возможен переход на соседний участок радужки.
• После вмешательства инстиллируют апроклонидин. Пациентам с высокими значениями ВГД перед операцией и тяжелыми глаукоматозными повреждениями возможно назначение ацетазоламида внутрь.
• Местное применение стероидов. Были описаны различные схемы послеоперационного лечения с ограниченной доказательной базой. Местное применение стероидов (например, 0,1% дексаметазона) каждые 10 мин в течение получаса с последующей инстилляцией каждый час в течение 6-8 ч значительно снижает риск развития воспаления и образования задних синехий.
Инстилляции 4 раза в день в течение 1 нед. — разумное продолжение лечения, особенно у пациентов со слабопигментированной радужкой.
• ВГД измеряется через 1-2 ч после вмешательства, чтобы исключить ранний скачок давления. Послеоперационный осмотр проводится через 1-2 нед. после вмешательства, а последующий мониторинг зависит от индивидуальных показателей пациента. При значительном глаукоматозном поражении возможно дополнительное назначение гипотензивных препаратов в послеоперационном периоде и более ранний осмотр.
б) Осложнения:
• Микрогеморрагии встречаются приблизительно в 50% случаев. Они обычно незначительны, и кровотечение останавливается через несколько секунд. Иногда для установления гемостаза достаточно осуществить незначительную компрессию роговицы контактной линзы.
• Повышение ВГД часто развивается сразу после процедуры и купируется самостоятельно, но иногда может быть устойчивым.
• Ирит. Может развиваться при излишнем лазерном воздействии, неадекватной послеоперационной стероидной терапии или на глазах с темной радужкой (включая глаза с потемневшей от использования АПГ радужкой) (рис. D).
• Ожоги роговицы возникают, если не используется контактная линза, или при мелкой передней камере глаза. Обычно заживают быстро, без возникновения осложнений.
• Катаракта. Иногда в месте лечения развиваются локальные зоны помутнения хрусталика. Есть сведения, что проведение лазерной иридэктомии ускоряет процесс развития катаракты.
• Дисфотопсия может возникать вне зависимости от расположения, размера иридэктомического отверстия и количества затраченной энергии. Проходит самостоятельно.
