Интерстициальный кератит (ИК) представляет собой иммуно-опосредованное, не приводящее к изъязвлениям воспаление стромы роговицы. Эпителий и эндотелий при этом не поражаются. В небольшом количестве случаев ИК ассоциируется с потенциально тяжелым системным заболеванием, которое требует специального лечения. Наиболее распространенной причиной является ВПГ, но возможен и ряд других причин, большинство их которых редкие.
Интерстициальный кератит (ИК) может быть односторонним, двухсторонним, секторным, периферическим, очаговым с поражением любого слоя стромы. Возможны васкуляризация или сопутствующий увеит.
К симптомам относятся фотофобия и дискомфорт, хотя некоторые случаи могут быть бессимптомными и впервые замечаются родителями. Наблюдается помутнение роговицы, нередко с перилимбальной инъекцией. При отсутствии лечения может развиться вторичная неоваскуляризация с остаточными «сосудами-призраками» после затихания острой фазы. Это является результатом реакции гиперчувствительности к антигенам или антиген-несущим клеткам в строме роговицы. Терапия топическими стероидами эффективна, за исключением случаев сочетанного вторичного рубцевания или липидной кератопатии, которые остаются перманентными. Если предполагается ВПГ, терапия проводится местным или системным ацикловиром.
Основными причинами являются вирусы, бактерии и простейшие. При неактивном интраэпителиальном кератите (ИК) в большинстве случаев причину установить не удается (идиопатическое заболевание).
• Стромальный кератит вследствие инфекции ВПГ является самой распространенной причиной интраэпителиального кератита (ИК) в развитых странах и составляет более 70% случаев.
• Стромальный кератит вследствие инфекции VZV является второй по частоте причиной интраэпителиального кератита (ИК), который проявляется в форме очагового переднего стромального кератита или в форме позднего диффузного кератита в сочетании с рубцеванием, васкуляризацией и отложением липидов.
• Вирус Эпштейна-Барр и паротита может вызвать многоочаговые дискретные помутнения передней части стромы роговицы, которые развиваются через несколько дней или недель после системного заболевания. Это поражение может ответить на топический стероид. Системная антивирусная терапия не требуется.
Врожденный сифилис (приобретенная инфекция спирохет Treponema pallidum) редко встречается у детей, хотя в прошлом отождествлялась с интраэпителиальным кератитом (ИК) и продолжает оставаться главной причиной ИК в мире. Скрининг в период беременности и лечение антибиотиками резко сократили заболеваемость. Признаками являются диффузный отек роговицы, билатеральный в 80% случаев, за которым следует выраженная глубокая васкуляризация по периферии (лососевая бляшка). Вторичные дегенеративные изменения прогрессируют во взрослом возрасте. Сочетанные признаки врожденного сифилиса включают нервную глухоту, аномалии зубов и характерные изменения носа и лица.
Диагноз подтверждается серологическими тестами. Решающую роль играет системная терапия, для лечения изменений в роговице применяют топический стероид.
Туберкулез чаще всего ассоциируется с гранулематозным увеитом, но ИК может сочетаться с секторальным склероконъюнктивитом.
Лепра редко встречается у детей. Лепрозная стромальная инфильтрация представляет собой билатеральную клиновидную инфильтрацию в верхней височной области, за которой следует васкуляризация. Вторичная анестезия роговицы и лагофтальм вследствие поражения V и VII черепных нервов чаще встречаются у взрослых. Болезнь Лайма вызывается переносимой клещами инфекцией различных видов спирохеты Borrelia. В анамнезе обычно история поездки в эндемические районы Северной Америки и Евразии и предшествующие гриппоподобные симптомы с кожными проявлениями (высыпаниям типа «бычий глаз», мигрирующая эритема), симптомами со стороны ЦНС, сердца и сосудов.
Самый распространенный признак поражения глаз (10%) — легкий транзиторный конъюнктивит и периорбитальный отек, поздним признаком является поражение роговицы (3% случаев) с многочисленными помутнениями и васкуляризацией при отсутствии лечения. Возможны неврит зрительного нерва, васкулит сетчатки и парезы черепных нервов. Диагноз подтверждается тестом ELISA (иммуноферментным анализом) или ПЦР сыворотки; необходима системная терапия амоксициллином или доксициклином, хотя изменения роговицы реагируют на топический стероид.
• Онхоцеркоз (речная слепота) важная региональная причина заболевания с помутнением роговицы, которое встречается теперь реже, благодаря программам эради-кации. Заболевание вызывается паразитарной инфеста-цией гельминтами Onchocerca volvulus, которые в эндемических регионах переносятся самками мошек Similium. Воспаление вызывается микрофиляриями, которые мигрируют из конъюнктивы в роговицу, где погибают.168 У детей наблюдаются поверхностные точечные очаги (кератит «снежинок») вследствие воспаления, вызванного погибшими в роговице паразитами. У взрослых процесс может прогрессировать в склерозирующий кератит, который распространяется центрально от лимба в межпальпебральную зону в сочетании с глубокой васкуляризацией.
Зрение может утрачиваться в результате ретинита или вторичной глаукомы. Проводится терапия пероральным ивермектином, обычно как часть региональной программы эрадикации. К протозойным инфекциям, вызывающим ИК, относятся лейшманиоз и трипаносомоз.
Синдром Когана является редким аутоиммунным заболеванием, которое может наблюдаться у детей, хотя средний возраст начала заболевания после 30 лет. Развивается воспаление, направленное против антигена в роговице и внутреннем ухе, с ассоциированным васкулитом. Начальным проявлениям в форме дискомфорта в глазах, красноты и фотофобии в 50% случаев может предшествовать инфекция верхних дыхательных путей. К ранним изменениям роговицы относятся двухсторонние периферические помутнения задней части стромы с субэпителиальными инфильтратами и слабой вторичной васкуляризацией. Возможно постепенное появление симптомов тошноты, вертиго и шума в ушах, напоминающих болезнь Меньера.
В случае атипичного синдрома Когана может наблюдаться конъюнктивит субконъюнктивальная геморрагия, эписклерит, увеит и васкулит сетчатки. Атипичные признаки должны указать клиницисту на возможность иного диагноза, такого как ювенильный артрит, язвенный кератит и т.п. Специфические лабораторные аномалии отсутствуют. Важность распознания этой патологии состоит в ее ассоциации с глухотой и вестибулярными симптомами. Немедленная терапия высокими дозами системного кортикостероида необходима для предотвращения быстрого прогрессирования процесса вплоть до потери слуха, хотя это происходит в 50% случаев, несмотря на лечение. Может отмечаться позднее начало аортита.
Интерстициальный кератит после инфекции простого герпеса.
