Тактика при анофтальме и микрофтальме. Что делать?
Проводящий первичный осмотр пациента с микрофтальмом офтальмолог должен ответить на несколько вопросов:
1. Это изолированная глазная патология, либо имеются сопутствующие системные аномалии?
2. Какова острота зрения?
3. Какова степень аметропии? Имеется ли амблиопия?
4. Имеются ли колобомы? Захватывают ли они центральную ямку?
5. Нет ли других глазных аномалий?
6. Имеются ли признаки внутриутробной инфекции, хромосомных аномалий или воздействия факторов внешней среды?
7. Является ли состояние генетически детерминированным и наследственным, имеется ли риск подобных аномалий у сиблингов?
8. Имеется ли жизнеугрожающая сопутствующая патология (кардиологическая, головного мозга или почек) или факторы, которые могут повлиять на родительские ожидания (умственная отсталость или глухота)?
После сбора анамнеза болезни и семейного анамнеза, физикального обследования и обследования по системам показаны соответствующие хромосомное и молекулярное генетическое исследования. Может потребоваться лучевое исследование нервной системы и глазниц и, возможно, ультразвуковое исследование почек и аудиологическое исследование.
Клиническая диагностика анофтальма может вызывать трудности. Для дифференциальной диагностики анофтальма и крайних степеней микрофтальма врачу нужно пропальпировать веки и ощутить движения глазного яблока под действием резидуальных экстраокулярных мышц. Диагностике помогает измерение диаметра роговицы.
Выбухание нижнего века может наблюдаться у пациентов с микрофтальмом с кистой. Односторонний анофтальм часто сопровождается аномалиями другого глаза. Детальное обследование обоих глаз имеет крайне важное значение. Следует провести офтальмологическое обследование обоих родителей и всех сиблингов. Мелкие, не влияющие на зрительные функции колобомы в остальном здоровых глаз, указывают на носительство мутации.
Необходимо определить остроту зрения, у младенцев для этого могут потребоваться электрофизиологические исследования. При клиническом анофтальме исследование зрительных вызванных потенциалов может выявлять сниженные, но, тем не менее, значимые зрительные функции. Обязательно исследование зрительных потенциалов; его результаты могут повлиять на выбор хирургического доступа при операции расширения полости глазницы, если к ней будут показания. Офтальмологам следует воздержаться от предположений относительно зрительных функций только лишь на основании степени микрофтальма и имеющихся глазных аномалий. У пациентов с очень маленькими глазами и даже с огромными колобомами могут сохраняться достаточно высокие зрительные функции.
При лучевом или ультразвуковом исследовании может выявляться крайняя степень микрофтальма, но для подтверждения наличия клеток нейроэктодермального происхождения (при микрофтальме) или их отсутствия (при анофтальме) необходимо гистологическое исследование. С помощью ультразвукового исследования можно измерить переднезадний размер глаза при микрофтальме. Важную роль играет МРТ, поскольку часто микрофтальму и анофтальму сопутствуют аномалии развития головного мозга.
Офтальмологическая помощь может ограничиваться подбором очков для устранения амблиогенных аномалий рефракции, подбором совместно с протезистом косметических протезов или контактных линз для невидящего глаза и диагностикой и лечением глаукомы и катаракты. Иногда при помутнении роговицы при микрофтальме требуется операция кератопластики, но при определении показаний для таких операций необходимо оценить риск ухудшения состояния глаза из-за возможного развития глаукомы или еще большего помутнения роговицы при отторжении трансплантата.
Пациентам с односторонним микрофтальмом и низкими зрительными функциями необходимо назначать защитные очки.
Недоразвитие костной глазницы, век и конъюнктивальных сводов делает невозможным подбор и фиксацию протезов в более старшем возрасте. Легкий микрофтальм можно вести с использованием расширяющих конформаторов, которые при наличии зрительных функций должны быть прозрачными. Хотя при анофтальме первоначально в первые несколько недель жизни также применяются конформаторы, в возрасте старше шести месяцев для увеличения объема глазницы может применяться ступенчатое протезирование статическими имплантами или расширяемыми имплантами. Осложнения орбитальных имплантов включают в себя расхождение краев раны, экструзию или неадекватную стимуляцию роста костной глазницы.
Импланты из гидрофильных материалов, фиксируемые при тарзорафии, могут стимулировать рост костной глазницы. Напротив, некоторые авторы считают целесообразным раннее удаление незрячего глаза при микрофтальме с замещением ткани кожно-жировым лоскутом или сферическим имплантом. При микрофтальме с кистой хирургическое вмешательство можно отложить на более поздний срок, поскольку рост орбиты более вероятен при наличии глаза и кисты.
Оптимальным является ведение пациента специалистами различных специальностей. Поскольку у таких больных часто встречаются аномалии срединных структур нервной системы и гипофиза, могут понадобиться консультации невролога и эндокринолога. При двустороннем анофтальме или тяжелом микрофтальме при отсутствии световосприятия правильные ритмы ночного сна можно установить, применяя мелатонин. Если во время первичного обследования признаков патологических синдромов не выявлено, обследование можно повторить в возрасте 3-5 лет. Многие синдромы полностью манифестируют далеко не сразу. Может быть показано направление к специалисту по работе со слабовидящими, эрготерапевту и другим специалистам.
Генетическое обследование имеет большое значение по трем причинам. При тяжелых нарушениях зрения выявление вероятной причины может облегчить чувство вины, которое испытывают некоторые родители. Выявление известной мутации определенного гена или хромосомной аберрации, вызывающих развитие соответствующего синдрома, может служить основанием для мультидисциплинарного подхода и проведения скрининговых исследований. Генетическое консультирование способствует правильной оценке рисков развития заболевания у еще неродившихся сиблингов больного.
Однако учитывая количество известных генов, связанных с развитием анофтальма и микрофтальма, генетическое консультирование может быть затруднительным. Даже после выявлении вызвавшей заболевание мутации, такие явления, как гонадный мозаицизм и вариабельность пенетрантности могут затруднять оценку рисков. Например, описано рождение больного ребенка у здоровых родителей — носителей мутаций потери функции SOX2 и ОТХ2. Учитывая, что при многих мутациях описана сопутствующая системная патология, может потребоваться обследование сиблингов пациента на наличие генетических аномалий. При несбалансированных хромосомных транслокациях, при наличии хромосомных перестроек у родителей, отмечается повышенный риск поражения сиблингов, поэтому необходимо рекомендовать генетическое тестирование.
Пренатальная диагностика может осуществляться в начале второго триместра с помощью ультразвукового исследования. При трансвагинальном УЗИ можно диагностировать анофтальм и микрофтальм. Возможно проведение цитогенетических исследований образцов амниотической жидкости на сроке 14 недель или образцов хорионических ворсин на сроке 10-12 недель гестации. Они могут выполняться после выявления аномалий при УЗИ, таким образом можно диагностировать генные мутации, вызывающие неврологические и другие системные аномалии.
Двусторонний анофтальм у девочки с мутацией SOX2.
Зрительные пути также отсутствуют.
(А) Двусторонний выраженный неколобоматозный микрофтальм.
(Б) Мать ребенка, изображенного на рис. (А);
виден двусторонний неколобоматозный микрофтальм.
