Болезни, связанные с ВИЧ/СПИДом, принадлежат к основным причинам заболеваемости и смертности в мире. Каждый день свыше 7000 человек инфицируются ВИЧ и 5000 человек умирают от связанных с инфекцией осложнений. Примерно 2,5 миллиона детей в возрасте 15 лет и младше в настоящее время больны ВИЧ/СПИДом. В 2009 году их число возросло примерно на 370000, каждый день регистрируется свыше 1000 новых случаев инфекции у детей.
Офтальмологические осложнения отмечаются более чем у 70% взрослых и достигают 50% среди детей с ВИЧ-СПИДом при отсутствии антиретровирусной терапии.
Внедрение в практику мультилекарственной комбинированной терапии изменило картину связанной с ВИЧ/ СПИДом патологии глаз. Режим высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) включает комбинацию сильнодействующих антиретровирусных препаратов, препятствующих репликации ВИЧ. У пациентов, получающих ВААРТ, отмечается резкое улучшение популяций Т-хел-перных клеток CD4+ и выраженное уменьшение вирусных титров, что приводит к меньшей частоте оппортунистических инфекций, уменьшению заболеваемости и смертности и улучшению качества жизни.
Несмотря на уменьшение частоты глазных осложнений у пациентов, получающих ВААРТ, осложнения продолжают наблюдаться и остаются важной причиной нетрудоспособности ВИЧ-инфицированных пациентов. Это особенно верно для развивающихся стран, где доступ к ВААРТ значительно варьирует от страны к стране.
а) Эпидемиология ВИЧ и СПИД. В 2010 году в итоговом докладе совместной программы ООН и Всемирной Организации Здравоохранения по глобальной оценке эпидемии ВИЧ/СПИДа (программа «UNAIDS») сообщалось, что в 2009 году в мире проживало 33,3 миллиона человек (31,4-35,3 миллиона), зараженных ВИЧ, причем 90% не знали о своей инфекции. Примерно 15,9 миллиона (14,8-17,2) составляли женщины и 2,5 миллиона (1,6-3,4 миллиона) — дети младше 15 лет. Распространенность ВИЧ-инфекции среди детей варьирует, свыше 90% всех детей с ВИЧ/СПИДом проживают в Африке.
Согласно некоторым оценкам, 16,6 миллионов (14,4-18,8 миллионов) детей младше 18 лет потеряли одного или обоих родителей вследствие ВИЧ/СПИДа, а среди 1,8 миллиона людей, умерших в 2009 году от связанных с ВИЧ/СПИДом заболеваний, 260000 (150000-360000) были дети в возрасте младше 15 лет.
Количество детей младше 15 лет с ВИЧ/СПИДом по регионам в 2017 году.
Примерно 90% из 2,5 миллионов детей, инфицированных ВИЧ, живут в Африке.
б) Передача ВИЧ у детей. Хотя поведение высокого риска, в частности внутривенное введение наркотиков, незащищенный коммерческий секс и незащищенный секс между мужчинами, способствует передаче ВИЧ, большинство случаев инфицирования ВИЧ у взрослых происходит вследствие незащищенных гетеросексуальных контактов. Большинство ВИЧ-положительных детей приобрели инфекцию внутриутробно, во время родов или кормления грудью, так называемым путем передачи инфекции от матери к ребенку (ПИМР). До внедрения в практику акушерских и антиретровирусных мероприятий, до 40% детей, рожденных от инфицированных матерей, заражались ВИЧ.
Среди них 20-25% инфицировались внутриутробно, 35-50% во время родов и 25-35% были ВИЧ-отрицательными при рождении и в течение первых шести недель после родов, но инфицировались позднее, вероятно, путем передачи через грудное молоко. С тех пор эти показатели резко сократились в Северной Америке, Западной Европе и других, богатых ресурсами регионах, где текущий показатель перинатальной передачи варьирует от 1% до 3%. Частота ГШМР во многих бедных ресурсами регионах остается высокой вследствие распространенности ВИЧ среди женщин детородного возраста, отсутствия доступа к антиретровирусной профилактике и немногих доступных альтернатив кормлению грудью.
В африканских странах южнее Сахары заболеваемость ВИЧ максимально высокая, на их долю приходится 80-90% перинатальных инфекций и детей, инфицированных ВИЧ.
в) Диагностика ВИЧ/СПИДа у детей. Определение случая заболевания ВИЧ-инфекцией у детей младше 18 месяцев, согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США, включает четыре категории случаев:
1. Определенно ВИЧ-инфицированные.
2. Предположительно ВИЧ-инфицированные.
3. Предположительно не инфицированные ВИЧ.
4. Определенно не инфицированные ВИЧ.
Ввиду наличия материнских антител, результаты диагностического лабораторного тестирования на ВИЧ-инфекцию у детей младше 18 месяцев ненадежны; такие дети, перинатально контактировавшие с ВИЧ-инфекцией и имеющие СПИД-ассоциированное заболевание, считаются предположительно ВИЧ-инфицированными.
Ребенок младше 18 месяцев считается определенно ВИЧ-инфицированным, если рожден от ВИЧ-инфицированной матери и проведенные тесты (за исключением анализа пуповинной крови) дают положительный результат на двух разных образцах в одном или нескольких следующих прямых (не на антитела) вирусологических тестах:
• тест на определение нуклеиновых кислот ВИЧ (ДНК или РНК), тест на антиген р24, включая анализ на подавление цитолитической активности, для ребенка в возрасте до одного месяца,
• выделение ВИЧ в культуре клеток.
Ребенок в возрасте младше 18 месяцев, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, считается определенно не инфицированным ВИЧ, если:
1. Не удовлетворяются критерии идентификации ВИЧ-инфекции и
2. Получены отрицательные результаты как минимум в двух вирусологических тестах на выявление ВИЧ ДНК или РНК на двух различных образцах.
Лабораторные критерии Центров по контролю и профилактике заболеваний США, необходимые для регистрации ВИЧ-инфекции у детей в возрасте от 18 месяцев до 13 лет, не включают подтверждение диагноза только наличием СПИД-ассоциированного заболевания. У детей этой возрастной группы требуется лабораторное подтверждение ВИЧ-инфекции для всех подлежащих уведомлению случаев ВИЧ-инфекции. СПИД диагностируется у детей в возрасте от 18 месяцев до 13 лет, если удовлетворяются критерии ВИЧ-инфекции и документально зафиксировано как минимум одно из СПИД-ассоциированных заболеваний.
Если диагноз ВИЧ-инфекции установлен, рекомендуется раннее начало как ВААРТ, так и профилактики пневмонии, вызываемой Pneumocysti jirovecii, после чего, согласно схеме, проводятся рутинные для детей младенческого возраста вакцинации.
В 2007 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пересмотрела систему клинических стадий ВИЧ-инфекции и СПИДа, а также определения клинического случая и случая для контроля/учета. Рекомендовано уведомлять о ВИЧ-инфекции как о случаях инфицирования ВИЧ и о случаях прогрессирующих ВИЧ-заболеваний, к которым относится СПИД. Во всех случаях ВИЧ-инфекции, прогрессирующего ВИЧ-заболевания и СПИДа требуется лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции.
Пересмотренные ВОЗ определения случаев для учета/контроля предусматривают следующие четыре стадии:
Бессимптомная ВИЧ-инфекция, или стадия 1; ВИЧ-инфекция с незначительно выраженными симптомами, или стадия 2; прогрессирующее ВИЧ-заболевание, или стадия 3; и СПИД, или стадия 4. Уровень иммуносупрессии у ВИЧ-положительного ребенка подразделяется на стадии в зависимости от циркулирующих Т-клеток CD4 +. У взрослых для определения стадии обычно применяется показатель абсолютного числа Т-клеток CD4+, y детей в первые пять лет жизни показатели абсолютных чисел резко падают, поэтому у маленьких детей оценивать тяжесть заболевания лучше по процентным показателям. Классификация ВОЗ ассоциированного с ВИЧ иммунодефицита у маленьких детей представлена в таблице ниже.
Похожая система, рекомендованная Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, градирует иммунный статус ВИЧ-инфицированных детей с применением количественных показателей Т-клеток CD4+ или процентных соотношений и выделяет стадии 1,2,3.
Для сравнения: взрослые с абсолютным числом Т-клеток CD4+ менее 200 клеток/мм3 считаются больными СПИДом, пациенты с этим показателем менее 100 клеток/мм3 находятся в состоянии глубокой иммуносупрессии и максимального риска развития одного или нескольких глазных осложнений, включая цитомегаловирусный или другой некротизирующий герпетический ретинит.
г) Глазные проявления ВИЧ/СПИДа у детей. Глазные проявления ВИЧ/СПИДа у детей в медицинской литературе описаны недостаточно, но имеющиеся данные указывают на то, что офтальмологические проявления ВИЧ-инфекции у детей и взрослых различаются по нескольким важным аспектам.
Во-первых, глазные осложнения ВИЧ/СПИДа у детей встречаются реже, чем у взрослых. Это, в частности, касается ЦМВ-ретинита и ВИЧ-ретинопатии («ватные пятна»),которые встречаются менее чем у 5% не получавших лечения ВИЧ-положительных детей по сравнению с 30% и более у взрослых. Офтальмологический опоясывающий герпес (ООГ) реже встречается у ВИЧ-инфицированных детей по сравнению со взрослыми, хотя сообщалось о зостерном дерматите как о раннем осложнении восстановления иммунной функции у детей, получающих ВААРТ.
Во-вторых, характерный васкулит сетчатки, у взрослых обычно не встречающийся, наблюдается примерно у 3% ВИЧ-инфицированных детей в США и Франции и у 30-40% ВИЧ-положительных детей в Африке. Воспаление сосудов типично двухстороннее и периферическое с перифлебитом, который развивается в три раза чаще, чем периартериит. Периферический васкулит сетчатки может сочетаться с генерализованной лимфаденопатией, в том числе, с поражением слюнных и слезных желез и лимфоцитарной интерстициальной пневмонией (ЛИП), следовательно, у детей может наблюдаться один и тот же иммунопатологический ответ в различных анатомических участках тела.
До внедрения в практику ВААРТ, показатели выживаемости у ВИЧ-положительных детей с ЛИП были довольно хорошими по сравнению с остальной когортой ВИЧ инфицированных детей. ЛИП с поражением слюнных и слезных желез у ВИЧ-положительных детей может быть аналогичным синдрому диффузного инфильтративного лимфоцитоза (СДИЛ) у взрослых, ассоциированного с ВИЧ заболевания с характерной инфильтрацией циркулирующих и висцеральных Т-клеток CD8 + Т и поражением легких, слюнных и слезных желез.
Осложнения ВИЧ/СПИДа в области глазницы и придаточных структур наблюдаются у взрослых и включают орбитальный целлюлит и опухоли, особенно лимфому и саркому Капоши. У детей поражения глазницы и придаточных структур встречаются реже, хотя сообщалось об одном случае пресептального целлюлита у ВИЧ-инфицированного ребенка. Описан «синдром СПИДа плода» с наклоном глаз вниз, выраженными трещинами век, гипертелоризмом и голубыми склерами.
До внедрения ВААРТ до 20% взрослых с ВИЧ/СПИДом страдали осложнениями переднего сегмента глаза, чаще всего конъюнктивальными телеангиэктазиями, сухим кератоконъюнктивитом, инфекционными кератитом и контагиозным моллюском. Похожие осложнения наблюдаются у детей. Almeida и соавт. выявили сухость глаз у 2 из 11 ВИЧ-инфицированных детей в Бразилии. Ксероз конъюнктив, предположительно вследствие сочетания недоедания, дефицита витамина А, ВИЧ-обусловленной мальабсорбции и диареи наблюдался в Африке у 1,2%-24,2% педиатрических пациентов с ВИЧ/СПИДом. Zaborowski и соавт. описали семь чернокожих мальчиков из Южной Африки с ВИЧ-ассоциированным артритом и билатеральным интраокулярным воспалением, у трех пациентов наблюдался передний увеит, а у четырех — промежуточный увеит.
В 5 из 10 пораженных глаз наблюдалась катаракта, а в двух—кистоидный макулярный отек. Хотя интраокулярное воспаление в данных случаях напоминало идиопатический увеит, ассоциированный с ювенильным артритом (с таким же незаметным и бессимптомным началом и негранулематозного характера) пациенты с ВИЧ-ассоциированным артритом и увеитом отличались по ряду параметров. Все они были мужского пола, результат теста на антинуклеарные антитела у всех был отрицательный, и у шести из семи мальчиков наблюдалось полиартикулярное поражение суставов. У ВИЧ-инфицированных детей отмечались также отдельные случаи бактериального конъюнктивита, аллергического конъюнктивита, другие неспецифические формы кератита и конъюнктивита, конъюнктивальные телеангиэктазии, субконъюнктивальная геморрагия и блефарит.
Взаимосвязь этих признаков с имеющейся у ребенка ВИЧ-инфекцией еще предстоит установить.
Кроме отдельных случаев ЦМВ-ретинита, ВИЧ-ретинопатии и характерного периферического васкулита сетчатки, осложнения заднего сегмента глаза у детей с BИЧ/СПИДом включают отдельные случаи повышенной извилистости сосудов сетчатки, отека зрительного диска, макулярный отек, токсоплазмозный ретинохориоидит, не цитомегаловирусный герпетический ретинит, хориоретинит неопределенной причины и токсичность диданозина. Некоторые из этих состояний, возможно, не связаны с ВИЧ-статусом детей.
У ВИЧ-инфицированных детей повышен риск задержки неврологического развития, а также частота нервно-глазных осложнений. De Smet и соавт. выявили гетеротропию у 6,3% из когорты обследованных ими пациентов. У детей с ВИЧ/СПИДом были отмечены отдельные случаи атрофии зрительного нерва неизвестной причины.
д) Офтальмологический скрининг и мониторинг ВИЧ-инфицированных детей. Рекомендации по офтальмологическому скринингу и мониторингу ВИЧ-инфицированных детей отсутствуют. Однако мы рекомендуем проводить скрининг на офтальмологические осложнения у всех детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей, вскоре после рождения и затем каждые 2-3 месяца до установления ВИЧ-статуса. При установлении ВИЧ-положительного статуса скрининг детей без глазных осложнений определяется общим уровнем иммуносупрессии. При отсутствии глазных признаков или симптомов, мы рекомендуем проводить детям с тяжелой иммуносупрессией полное обследование глаз каждые 2-3 месяца с тем, чтобы дети с прогрессирующей иммуносупрессией контролировались каждые шесть месяцев, а в случае незначительной иммуносупрессии или ее отсутствия осматривались ежегодно.
При идентификации одного или нескольких глазных осложнений ВИЧ/СПИДа, последующее наблюдение проводится по-разному и зависит от статуса терапии осложнений, а также от возраста и иммунного статуса ребенка.
Цитомегаловирусный ретинит с активным краем очага у ребенка со СПИДом из Руанды.
ВИЧ-положительный подросток с активной инфекцией глазного опоясывающего герпеса.
а - ВИЧ-положительный ребенок из Африки с периферическим васкулитом сетчатки и несколькими,
расположенными рядом, поверхностными, мелкими, точечными очагами на сетчатке.
б - ВИЧ-положительный пациент с сухим кератоконъюнктивитом и выраженным окрашиванием бенгальским розовым нижней части конъюнктивы и роговицы.
ВИЧ-положительный подросток с гемофилией и очагами контагиозного моллюска на верхнем и нижнем веках.
Тяжелый ксероз конъюнктивы и роговицы у мальчика из Азии.
Полоска слизи видна возле латерального угла глазной щели.
