Грибковый эндофтальмит у ребенка - клиника, диагностика и лечение
а) Экзогенный грибковый эндофтальмит. Экзогенный грибковый эндофтальмит может осложнять проникающую травму глаза, особенно в сельской местности при наличии остатков органического инородного тела или на фоне грибкового кератита. Клинические признаки могут появиться спустя недели или месяцы после травмы. Прогрессирующий увеит, гипопион, витрит и абсцесс стекловидного тела после проникающей травмы должны взывать подозрение на грибковый эндофтальмит.
Необходимо срочно взять образцы влаги передней камеры и стекловидного тела. Окрашивание по Гимзе может идентифицировать гифы и подтвердить диагноз, что облегчает раннюю терапию интравитреальным введением амфотерицина В. Витрэкотомия рекомендуется при значительном поражении стекловидного тела.
б) Эндогенный грибковый эндофтальмит. Эндогенный грибковый эндофтальмит обычно ассоциируется с кандидозной септицемией. К факторам риска относятся иммуносупрессия, внутривенное питание и недоношенность.
Чаще всего возбудителем эндогенного грибкового эндофальмита является Candida albicans, хотя были также идентифицированы Aspergillus fumigatus и Histoplastna capsulation, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatiditis, Cryptococcus neo-formans и Sporotrichum schenckii.
Неонатальный эндофтальмит практически всегда эндогенный и развивается в результате системного кандидоза. Кандидемия новорожденных ассоциируется с использованием центральных венозных катетеров, парентеральным питанием и применением антибиотиков широкого спектра действия. Недавний обзор заболеваемости неонатальным эндогенным эндофтальмитом в Соединенных Штатах показал значительное уменьшение частоты заболевания (8,71 случая на 100000 живых рождений в 1998 году и 4,14 случая на 100000 живорожденных в 2006 году). Это уменьшение связано с улучшением ухода за новорожденными и более ранним началом терапии при кандидемии.
В качестве факторов риска эндофтальмита в данном исследовании были выделены кандидемия, ретинопатия недоношенных и низкий вес при рождении.
Наличие ретинопатии у недоношенных детей ассоциировалось с двукратным повышением частоты эндофтальмита. Поражение глаз может выражаться в форме хориоретинита с бледными кремово-белыми очагами на собственно сосудистой оболочке глаза с предпочтительной локализацией в области заднего полюса. Такие очаги могут распространяться в стекловидное тело и напоминают по форме грибы-дождевики, а когда они становятся многочисленными, возникает картина, похожая на нитку бус.
Могут наблюдаться участки геморрагии сетчатки с белыми центрами, похожие на пятна Рота. Степень воспаления стекловидного тела вариабельная. Могут поражаться передние сегменты глаза, сообщалось о вторичной катаракте. Раннее установление диагноза и системная терапия предупредят прогрессирование очагов хориоретинита в диффузный эндофтальмит. Эндофтальмит, вызванный Aspergillus, обычно более тяжелый и проявляется крупными сливающимися участками хориоретинита. На диагноз указывают клинические признаки, хотя установлению диагноза помогают результаты культуральных анализов крови и мочи.
Если результат посева крови и мочи на грибковые культуры положительный, в образцах стекловидного тела необходимости нет. Окрашивание по Гимзе и среды Сабуро используются для идентификации культуры грибов. Применяется также ПЦР, с помощью которой можно быстро идентифицировать грибы в интраокулярных образцах. При эндофтальмите, связанном с кандидемией, показан системный прием флуцитозина. Флуцитозин лучше проникает в глаз, чем амфотерицин В и менее токсичен. Если подозревается или подтверждается отличный от кандидозной вид грибковой инфекции, больше подходит амфотерицин В, так как он действует против более широкого спектра грибковых инфекций. С приемом амфотерицина В связаны значительные системные побочные эффекты, в том числе гепатотоксичность, нейтропения и гипокалиемия. Липосомальная версия амфотерицина В (L-AMB) менее токсична, чем дезоксихолатные формы.
При наличии только хориоретинита, без значительного поражения стекловидного тела, системная терапия может быть достаточной. В случае поражения стекловидного тела дополнительно к системной терапии может назначаться амфотерицин В интравитреально (5 мкг в 0,1 мл физиологического раствора). По поводу интравитреального применения стероидов мнения расходятся.
Эндогенный кандидозный эндофтальмит у ребенка с иммуносупрессией.
Обратите внимание на характерную картину инфильтратов стекловидного тела в форме «нитки бус».
