Тромбоз пещеристого синуса у ребенка - клиника, диагностика и лечение
После появления антибиотиков это опасное осложнение орбитального целлюлита стало редким. Ранее смертность составляла почти 100%. На ранних стадиях тромбоз пещеристого синуса иногда трудно клинически отличить от орбитального целлюлита. Боль при этом более тяжелая, отмечается выраженное системное заболевание, быстро развивается проптоз, возможны парезы третьего, четвертого и шестого черепного нервов по сравнению с механическим ограничением подвижности при орбитальном целлюлите.
Характерна гипералгезия в области иннервации пятого черепного нерва. Расширение вен сетчатки и отек диска зрительного нерва очень характерны для тромбоза пещеристого синуса. На более поздних стадиях двухстороннее поражение при тромбозе пещеристого синуса облегчает клиническую дифференцировку с орбитальным целлюлитом.
Диагноз подтверждается при КТ и еще лучше при МРТ. Тромбоз пещеристого синуса чаще всего ассоциируется с инфекцией S. aureus.
Лечение лучше всего проводит детский невролог или нейрохирург, оно включает внутривенное введение высоких доз антибиотиков. Применение антикоагулянтов и системных стероидов требует тщательного рассмотрения.
(А) Очень больная 13-летняя девочка с орбитальным целлюлитом, проптозом и ограниченным движением глаз.
(Б) При КТ выявлен пансинусит, в том числе поражение пещеристого и клиновидного синусов, а также расширение кавернозного синуса и верхней глазничной вены (стрелки).
(В) При МРТ определяется снижение сигнала от кровотока (эффект «flow void»), что подтверждает тромбоз пещеристого синуса.
(Г) Пациентка успешно выздоровела после лечения антибиотиками и антикоагулянтами.
Грибковый орбитальный целлюлит, орбитальный мукормикоз с тромбозом пещеристого синуса
Грибковую инфекцию глазницы следует подозревать у любого ребенка с иммунодефицитом или диабетом, а также при гастроэнтерите и метаболическом ацидозе в случае быстро прогрессирующего орбитального целлюлита, особенно в сочетании с некрозом кожи и слизистой полости носа.
Грибковый орбитальный целлюлит был описан также у детей без других заболеваний. Отсутствие терапии быстро приводит к летальному исходу.
Споры грибов колонизируют синус, а затем инфекция, прямо или гематогенным путем, распространяется в глазницу. Заболевание проявляется болью в периорбитальной области, выраженным отеком век, хемозом конъюнктив и проптозом.
Позднее, распространение инфекции на вершину глазницы приводит к парезам третьего, четвертого и шестого черепных нервов и нейропатии зрительного нерва. Мукормикоз и аспергиллез имеют тенденцию распространятся на стенки сосудов, вызывая тромбоз и ишемию. Поражение лицевых артерий приводит к гангрене носа, твердого неба и тканей лица, в результате чего развивается некроз.
Возможны также окклюзия центральной артерии сетчатки и церебральный инфаркт. Если инфекция распространилась в пещеристый синус и внутричерепные сосуды, прогноз очень плохой.
Берутся соскобы с инфицированных тканей, и проводится посев на бактериальные культуры и окрашивание по Граму и Гимзе. Более крупные биоптаты фиксируются в 10% формалина и направляются на гистологическое исследование. Эти грибы обладают аффинностью к гематоксилину и поэтому легко распознаются в окрашенных гематоксилином и эозином срезах.
Лечение включает специфическую противогрибковую терапию, коррекцию основных метаболических или иммунологических аномалий и хирургическую санацию некротических тканей. Специфическим препаратом выбора является амфотерицин В, который вводится внутривенно, а также применяется местно для орошения инфицированных синусов. Этот препарат нефротоксичен, поэтому необходим строгий контроль за функцией почек.
Дополнительная информация о терапии пресептального и орбитального целлюлита представлена на рисунке ниже.
