Блефарокератоконъюнктивит у ребенка - клиника, диагностика и лечение
Блефарит часто встречается во всех возрастных группах: это заболевание краев век с выраженным воспалением или без воспаления. Заболевание век может поражать передний край век (ресничные фолликулы) или задний край век (мейбомиевы железы). Поражение роговицы случается в обоих случаях. Клинические признаки включают:
• Конъюнктивит
• Ячмени и кисты мейбомиевых желез
• Кератиты
• Дерматологическое заболевание
У детей сочетание с дерматологическими заболеваниями (розацеа и вульгарным акне) встречается реже, зато заболевание роговицы с большей долей вероятности прогрессирует до значительной потери зрения без видимого поверхностного воспаления, и это состояние известно под термином блефарокератоконъюнктивит (БКК).
Кератит необычен в случаях острого блефарита, причиной которого обычно являются ячмени от инфицированных ресничных фолликулов, импетиго, инфекция простого герпеса или мейбомиевы кисты.
а) Патогенез блефарокератоконъюнктивита (БКК). Блефарокератоконъюнктивит (БКК) является замедленной реакцией гиперчувствительности на бактериальные антигены, попавшие в слезную пленку. Выделение продуктов разложения липидов мейбомиевых желез в слезную пленку может вызвать воспаление. Нестабильная слезная пленка усиливает этот эффект, способствуя высыханию поверхности.
В пользу иммунологического механизма свидетельствует тот факт, что у кроликов, иммунизированных Staphylococcus aureus или компонентом бактериальной стенки рибитол тейхоевой кислотой, развивался язвенный кератит, фликтенулы и маргинальные язвы роговицы. Заболевание заднего края века не является результатом инфекции. Клинически наблюдается кератинизация проточков мейбомиевых желез, и мейбомиевая железа «прекращает работу».
Ранние симптомы блефарокератоконъюнктивита (БКК) - хронический дискомфорт и покраснение глаз. Заболевание может быть крайне асимметричным или односторонним и, если присутствует кератит, сопровождается фотофобией, которая ограничивает повседневную деятельность. По утрам образуются корочки, и растираются глаза, хотя выделения не являются основным признаком заболевания. Процесс может протекать бессимптомно, пока ухудшение зрения или помутнение роговицы не встревожат пациента или родителей.
К признакам переднего блефарита относятся чешуйки и «воротнички» у основания ресниц. Задний край века может выглядеть на удивление нормальным, или отмечаются уплотнения отверстий мейбомиевых желез с выделением белого секрета после легкого нажатия на веко. При более активном заболевании отмечаются смешанные папиллярные и фолликулярные изменения, особенно в верхней и нижней тарзальной конъюнктиве с лимбитом и конъюнктивальными или роговичными фликтенулами.
Фликтенула (или фликтена) представляет собой маленький белый узелок, состоящий из скопления лейкоцитов и полиморфных клеточных элементов с дефектом эпителия на поверхности. Конъюнктивальные кристаллы не всегда присутствуют, хотя являются специфическим признаком этого состояния. Поражение роговицы варьирует от слабой точечной кератопатии в нижней зоне роговицы до диффузного окрашивания роговицы флуоресцеином. К более тяжелым изменениям относятся периферическое истончение роговицы и васкуляризация на бывших участках фликтенул. Потеря зрения может быть тяжелой и подкрадывается незаметно.
Она обратима, если является результатом эпителиопатии, но перманентна, если вызвана распространением к центру периферического заболевания роговицы или диффузным рубцом стромы в центральной ее части. У некоторых пациентов изменения роговицы соответствуют признаками БКК, но изменения век и конъюнктивы при этом минимальные или отсутствуют.
а - Острая фликтенула у лимба Выступающий очаг с дефектом эпителия. Наблюдается ранняя васкуляризация роговицы.
б - Рецидивирующая фликтенула роговицы. Наблюдается рубец, истончение и васкуляризация роговицы, которые ухудшают зрение.
б) Лечение блефарокератоконъюнктивита у ребенка:
• При острой инфекции или ячмене применяют теплый компресс и короткий курс топических антибиотиков.
• Мейбомиевы кисты имеют тенденцию к спонтанному разрешению, но их необходимо вскрыть, если они не разрешаются через три месяца, или если они влияют на зрение, изменяя положение века. В случае рецидивирующих кист рекомендуется курс системной антибиотикотерапии (например, доксициклином).
• В случае хронического заболевания ежедневно накладывают теплый компресс, затем очищают веко ватным тампоном, смоченным в кипяченой воде, и наносят мазь с антибиотиком. Для достижения эффекта потребуется 4-6 недель.
• Местный кортикостероид является основой терапии в большинстве случаев блефарокератоконъюнктивита (БКК) с конъюнктивальными фликтенулами или значительным поражением роговицы. Например, назначается флуорометолон 0,1% четыре раза в день с уменьшением частоты применения до одного раза в день через четыре недели. Может потребоваться длительная (в течение лет) терапия низкими дозами стероида.
• В случае выраженного кератита длительно (8-12 недель) применяют низкие дозы системного антибиотика. Роговичные фликтенулы в редких случаях могут привести к перфорации роговицы и потере зрения вследствие рубцевания. Их необходимо лечить сильнодействующими местными кортикостероидами и местными антибиотиками, если имеется дефект эпителия. Системные антибиотики уменьшают частоту и тяжесть рецидивов в случае фликтенулеза.
• Эффективность выдавливания секрета мейбомиевых желез вручную является предметом дискуссий, у маленьких детей провести эту процедуру без седации сложно.
• Рекомендуется дополнить диету маслом льняного семени.
• В редких случаях неослабевающего помутнения роговицы требуется системная иммуносупрессия (например, микофенолатом).
• Возможен вторичный микробный кератит, который подлежит немедленной терапии.
Помутнение в центральной части роговицы или нерегулярный астигматизм могут вызвать амблиопию. У детей старшего возраста возможна коррекция зрения жесткими контактными линзами. Подавляющее большинство случаев фликтенулеза в развитых странах ассоциируется со стафилококковым поражением края век, однако фликтены ассоциируются также с туберкулезом и очень редко с гельминтозом, лейшманиозом и кандидозом. В регионах, где распространен туберкулез, ребенка с фликтенулой необходимо обследовать на наличие туберкулезной инфекции.
в) Другие редкие причины хронического блефарокератоконъюнктивита. Очаги дискоидной красной волчанки у края век могут имитировать хронический блефарит. Они могут отвечать на местную терапию стероидом, но обычно требуется системная терапия (например, гидроксихлорохином). Заражение век лобковыми вшами (Phthirus pubis) может вызвать небольшое раздраженней конъюнктивит. Эффект дает удаление гнид и вшей с помощью щелевой лампы и последующее применение на краях век мягкой парафиновой глазной мази два раза в день в течение 10 дней, в результате чего паразиты погибают.
Альтернативой является гель пилокарпин 4%, токсичный для взрослых вшей. Инсектициды (например, перметрин 1%, малатион 1%) не разрешены для офтальмологического применения; они содержатся в шампунях, но вызывают раздражение. Необходимо обеззараживание постельного белья. К терапии привлекается педиатр, показан скрининг на инфекции, передаваемые половым путем, в том числе хламидийные.
Заражение ресниц Phthirus pubis.
У основания ресниц сверху видны взрослые особи паразита, к стержням ресниц прикрепились гниды.
Точечная эрозия эпителия и микрокисты после блефарита. Окрашивание флуоресцеином.
а - Красный слезящийся правый глаз у ребенка с блефарокератоконъюнктивитом Наблюдается передний блефарит и реактивный птоз.
б - Корочки у основания ресниц при переднем блефарите.
в - Преимущественно папиллярная реакция у пациента с очень активным блефарокератоконъюнктивитом.
а - Многочисленные субконъюнктивальные отложения кристаллов при блефарокератоконъюнктивите.
б - Плотный аксиальный рубец роговицы, ассоциированный с блефарокератоконъюктивитом Симптомов у пациента почти не было, пока не было замечено помутнение роговицы.
