МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Офтальмология:
Офтальмология
Детская офтальмология
Болезни, опухоли века глаза
Болезни, опухоли орбиты глаза
Глисты и паразиты глаза
Глаза при инфекции
Косоглазие
Офтальмохирургия
Травмы глаза
Нервы глаза и их болезни
Пропедевтика в офтальмологии
Книги по офтальмологии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Бактериальный эндофтальмит у ребенка - клиника, диагностика и лечение

Инфекционный эндофтальмит развивается при проникновении в глаз бактерий, грибов или вирусов, что происходит, когда повреждается наружная стенка глаза (экзогенный эндофтальмит), или когда микроорганизмы попадают в глаз из источника, находящегося в другом участке тела (эндогенный эндофтальмит). Экзогенный эндофтальмит чаще всего развивается после хирургических процедур, но может быть следствием травмы.

Эндогенный эндофтальмит обычно возникает в результате гематогенного распространения инфекции. Экзогенный эндофтальмит можно подразделить на острый и хронический. Эта классификация важна, поскольку каждый тип эндофтальмита имеет характерную клиническую картину, различный спектр микроорганизмов и разный прогноз для зрения.

а) Клиническая картина эндофтальмита у ребенка. Клиническая картина бактериального эндофтальмита зависит от пути инфицирования и вирулентности микроорганизма. Острый послеоперационный эндофтальмит обычно проявляется симптомами боли и ухудшения зрения через 1-3 дня после хирургической операции. Часто наблюдается отечность век, конъюнктивальная инъекция, отек роговицы хемоз. Внутриглазные признаки включают увеит, гипоион, инфильтрацию стекловидного тела и иногда желтовато-белые скопления воспалительных клеток вдоль стенок кровеносных сосудов.

У детей проявления заболевания и терапия часто запаздывают, особенно после травмы, в случае которой скрытое проникновение инфекции может пройти незамеченным.

Инфицирование менее вирулентными организмами может привести к хроническому эндофтальмиту или эндофтальмиту с поздним началом, который иногда протекает безболезненно, с обострениями и ремиссиями. Внутриглазное воспаление при этом менее тяжелое, но возможны гипопион и поражение стекловидного тела. Наличие кремово-белых бляшек на задней капсуле после удаления катаракты указывает на инфекцию Propionibacterium. При эндофтальмите после проникающей травмы иногда развиваются стойкий тяжелый увеит и помутнение стекловидного тела с инфильтрацией краев раны.

Ранним признаком бактериального эндофтальмита может быть перифлебит. Эндофтальмит следует подозревать после внутриглазной операции или травматической перфорации, если воспаление более интенсивное, чем ожидалось. Могут потребоваться регулярные и частые осмотры. Основными компонентами дифференциального диагноза являются грибковый эндофтальмит и тяжелый увеит. В редких случаях может присутствовать ретинобластома или метастатическая опухоль с увеитом и гипопионом.

Бактериальный эндофтальмит
Бактериальный эндофтальмит у ребенка после удаления катаракты и имплантации внутриглазной линзы.

б) Экзогенный бактериальный эндофтальмит:

1. Хирургическое удаление катаракты. Экзогенный эндофтальмит у взрослых чаще всего развивается после внутриглазной хирургической операции (70-80%). Частота послеоперационного эндофтальмита после удаления катаракты составляет 0,1-0,38%. Частота этого осложнения по данным ретроспективного обзора 641 случая удаления катаракты у детей, проведенного Good и соавт., достигала 0,45%. Согласно Wheeler и соавт., частота эндофтальмита после операций по поводу катаракты и глаукомы у детей составила 0,07%.

Эндофтальмит после удаления катаракты у взрослых ассоциируется с разрывом задней капсулы. При удалении врожденной катаракты методами ленсэктомии или аспирации задняя капсула обычно повреждается. Поэтому можно ожидать более высокую частоту послеоперационного эндофтальмита, примерно такую, как при внутрикапсулярной катаракте, разрыве задней капсулы и передней витрэктомии.

Токсический синдром переднего сегмента глаза (ТСПС) иногда трудно отличить от инфекционного эндофтальмита. ТСПС является стерильным воспалительным ответом, который обычно развивается в первые 48 часов после удаления катаракты. В случае сомнения о наличии эндофтальмита или ТСПС показана биопсия и интравитреальное введение антибиотиков.

В «Исследовании витрэктомии при эндофтальмите» (Endophthalmitis Vitrectomy Study [EVS]) были изучены 420 случаев инфекционного эндофтальмита, развившихся в течение шести недель после удаления катаракты или после имплантации внутриглазных линз. Положительные результаты культурального анализа были получены в 69,3% случаев. Грамположительные бактерии были выделены в 94,2% случаев, грамотрицательные — в 6,5%.

Самым распространенным грамположительным микроорганизмом был Staphylococcus epidermidis (70%), микроорганизм нормальной кожной флоры, затем следовали Staphylococcus aureus (9,9%), Streptococcus (2,2%) и Propionibacterium acnes. Самыми распространенными среди грамотрицательных бактерий были Proteus и Pseudomonas. В других сериях случаев идентифицировали также Haemophilus influenzae. Похожие результаты были получены в исследовании детей с эндофтальмитом, которое проводил Weinstein: в 75% случаев положительного результата культурального анализа были выделены грамположительные организмы.В качестве самых частых возбудителей инфекции у детей после удаления катаракты были идентифицированы Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus.

2. Травма. Травма является нередкой причиной экзогенного эндофтальмита у детей. В охватывающем 10-летний период обзоре педиатрических пациентов с эндофтальмитом причиной заболевания в 44% случаев явилась проникающая травма. Частота эндофтальмита после проникающего повреждения варьирует от 4% до 20% и особенно высока в сельской местности. В «Исследовании витрэктомии при эндофтальмите» 85% пациентов достигли итоговой остроты зрения 20/400 и выше, в то время как такой остроты зрения после посттравматического эндофтальмита достигли только 22-42% пациентов.

Плохой результат восстановления зрения связан с поздним установлением диагноза и запоздалой терапией. Плохому восстановлению зрения способствуют также повреждение глазных структур и оставшееся внутри глаза инородное тело. Самыми частыми патогенами у взрослых с посттравматическим эндофтальмитом являются Staphylococcus epidermidis и виды Bacillus. В обзоре посттравматического эндофтальмита у детей стрептококки были выделены в 25,9% случаев, стафилококки в 18,5%, а виды Bacillus в 22 % случаев.

3. Фильтрационная хирургия глаукомы. Инфекция в связи с фильтрационной хирургией глаукомы часто подразделяется на «блебит», который определяется как наличие слизисто-гнойного материала в фильтрационной подушке, и инфекцию вокруг нее в сочетании с увеитом переднего сегмента глаза, но без гипопиона. При наличии гипопиона или признаках поражения стекловидного тела диагностируется эндофтальмит. Эндофтальмит может развиться вскоре после операции, но о нем нередко сообщается и через несколько лет после хирургического вмешательства.

Антиметаболиты, такие как 5-фторурацил (5-ФУ) и митомицин С, применяются для улучшения результатов фильтрационной хирургии глаукомы у детей. Однако улучшая показатели успешности фильтрационной хирургии, эти препараты повышают риск постоперационного эндофтальмита. Сообщается, что при интраоперационном применении 5-ФУ частота эндофтальмита составляет 1-5,7, а при применении митомицина С варьирует от 0,3 до 4,9%.

Имплантация дренирующих устройств при глаукоме ассоциируется с повышенным риском эндофтальмита. Обзор 542 случаев применения клапана Ахмеда показал значительно более высокую частоту эндофтальмита у детей, которая составила 4,4% по сравнению с 1,7% у взрослых. Эндофтальмит часто сочетается с эрозией конъюнктивы и «обнажением» дренажной трубки; низкое расположение фильтрационной подушки или дренирующего устройства также ассоциируется с более высокой частотой инфекции. При эндофтальмите, связанном с хирургией глаукомы, спектр микроорганизмов отличается от инфекции при удалении катаракты (в случае катаракты преобладают стрептококки).

Haemophilus influenzae также выделяется чаще, чем Staphylococcus epidermidis. В этом различии отражается факт часто позднего начала эндофтальмита с инвазией микроорганизмов через тонкостенные или протекающие фильтрационные подушки. (ampel и соавт. сообщили, что повышенная частота эндофтальмита ассоциировалась с процедурами полной фистулизации, низким расположением фильтрационных подушек, протечками фильтрационных подушек и применением митомицина. Если эндофтальмит развивается в ранний послеоперационный период, чаще всего изолируют Staphylococcus epidermidis.

Эндофтальмит с гипопионом
Эндофтальмит с гипопионом после кератита,
вызванного недостаточным прикрытием роговицы веками, у ребенка с синдромом Крузона.

4. Хирургическое лечение косоглазия. Эндофтальмит после хирургического лечения косоглазия встречается редко, частота заболевания в этом случае составляет от 1:3500 до 1:185000. Предпосылкой развития эндофтальмита после хирургического лечения косоглазия считается перфорация склеры. Применение шпательных игл значительно уменьшило частоту перфорации склер во время хирургического лечения косоглазия. Иглы и швы часто загрязняются, несмотря на предоперационное применение повидона-йода.

Carothers и соавт. установили, что 19% игл и 24% шовного материала у пациентов, оперируемых по поводу косоглазия, дали положительный результат при посеве на стерильность.

При обнаружении перфорации склеры показано обследование глазного дна с предварительным расширением зрачка, и рекомендуется лазерная фотокоагуляция или криотерапия любых очагов в области сетчатки. Многие специалисты обращаются в этом случае за помощью к эксперту по хирургии сетчатки.

Периокулярное введение и прием внутрь антибиотиков могут уменьшить риск эндофтальмита после перфорации. В случаях эндофтальмита, сочетанного с хирургическим лечением косоглазия, были выделены Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Staphylococcus epidermidis. Инфицирование более вирулентными организмами в этом случае происходит чаще, чем при удалении катаракты. Прогноз для зрения плохой по причине запоздалого диагноза и вирулентности возбудителей инфекции.

5. Интравитреальная инъекция. AHTH-VEGF-антитела (к фактору роста эндотелия сосудов) являются эффективной терапией некоторых форм ретинопатии недоношенных. Анти-VEGF вводится путем интравитреальной инъекции; при его применении для терапии возрастной дегенерации желтого пятна эндофтальмит развивается у 0,019-0,07% пациентов. Экзогенный эндофтальмит может также развиться после гнойного кератита, вызванного недостаточным прикрытием роговицы или травмой.

б) Профилактика эндофтальмита у детей. Самым частым источником послеоперационной инфекции является сам пациент. У детей с экстраокулярной инфекцией, блефаритом, конъюнктивитом или с нарушением носослезной дренажной системы хирургическую операцию следует отложить до излечения этих состояний. Операцию откладывают также при наличии инфекции верхних дыхательных путей.

Предоперационное закапывание 5% водного раствора повидона-йода в конъюнктивальный мешок уменьшает бактериальную колонизацию и, вероятно, понижает частоту эндофтальмита; однако раствор следует применять, как минимум, за три минуты до операции. В случаях проникающей травмы повидон-йод применять не следует. Проспективное исследование Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов выявило пятикратное уменьшение послеоперационного эндофтальмита у пациентов после факоэмульсификации катаракты, если в конце операции пациент получал цефуроксим внутрикамерно (1 мг в 0,1 мл). Вполне вероятно, что внутрикамерное введение цефуроксима приводит к уменьшению частоты инфекции при удалении катаракты у детей.

Антибиотики в орошающих растворах, применяемых в процессе удаления катаракты, не уменьшают частоту эндофтальмита. Многие хирурги при проведении внутриглазной операции вводят антибиотики субконъюктивально, однако эффективность этого метода не доказана. Возможен благоприятный эффект при назначении интравитреальных антибиотиков после устранения проникающих повреждений в тех случаях, когда известна высокая частота эндофтальмита.

Антибиотики при эндофтальмите

в) Лечение эндофтальмита у детей. При подозрении на эндофтальмит важно быстро, до начала терапии антибиотиками, получить образцы влаги передней камеры и стекловидного тела для посева. Для тщательного обследования, забора образцов и интравитреального введения антибиотиков потребуется общая анестезия. Микробиологу следует предоставить нужную информацию, так как в операционной должны иметься соответствующие культуральные среды и возможность окрашивания по Граму и Гимзе. Образцы влаги передней камеры и стекловидного тела немедленно отсылают в лабораторию и высевают на соответствующий агар для облегчения культивирования потенциальных патогенов, например на кровяной агар, шоколадный агар и декстрозный агар Сабуро. В целях окрашивания по Граму и Гимзе образцы помещают на предметное стекло.

Для роста анаэробных бактерий, в частности видов Propionibacteriutn, и разновидностей грибов необходимо до двух недель. Propionibacterium acnes можно изолировать из складок задней капсулы, и, при подозрении, подтвердить диагноз помогает удаление остатков капсулы для посева.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является высокочувствительным и специфичным тестом, который применяется для быстрой идентификации бактерий, грибов и вирусов, что позволяет рано установить диагноз и провести терапию соответствующими антибиотиками. Она особенно помогает в случаях отрицательного результата культурального анализа, а также, если пациент начал терапию антибиотиками до взятия образцов. Необходимо свести к минимуму риск загрязнения образцов организмами окружающей среды, что может привести к ложноположительному результату ПЦР. Положительные результаты ПЦР при отрицательном культуральном анализе следует интерпретировать с осторожностью; всегда следует оценить вероятность выявления по ПЦР известного глазного патогена, а также учитывать клинический контекст.

Образцы стекловидного тела лучше всего брать механическим витректором: 0,2 мл для посева и окрашивания. Следует соблюдать осторожность при взятии образцов у младенцев, поскольку pars plana у них плохо развита, следовательно, склеротомия должна быть передней. Если внутриглазная линза не вставлялась, передний подход возможен.

После получения образца в полость стекловидного тела вводятся антибиотики: ванкомицин, 1 мг в 0,1 мл физиологического раствора и цефтазидим, 2 мг в 0,1 мл физиологического раствора. Ванкомицин эффективен против грамположительных бактерий, а цефтазидим против грамотрицательных организмов. Для уменьшения воспалительной реакции интравитреально может вводиться также дексаметазон 0,4 мг в 0,1 мл. Антибиотики вводятся иглой 30-G с отдельными шприцами для каждого антибиотика. Большинство антибиотиков выводятся из глаза через 48 часов, поэтому следует подумать о повторении инъекций по истечении этого периода.

В «Исследование витрэктомии при эндофтальмите» не было выявлено дополнительной пользы от применения системных антибиотиков в дополнение к интравитреальной терапии. В этом исследовании системная терапия включала амикацин и цефтазидим; хотя этот выбор, возможно, неоптимальный, поскольку ванкомицин более эффективен против грамположительных кокков. В случаях эндогенного эндофтальмита в результате попадания бактерий в кровоток или при наличии отдаленного очага инфекции показана системная противомикробная терапия.

При субконъюнктивальном введении антибиотики не проникают в полость стекловидного тела и приносят ограниченную пользу. Топические антибиотики применяются в дополнение к интравитреальной инъекции, если имеется поверхностная инфекция или гнойный кератит (ванкомицин 50 мг/мл и цефтазидим 50 мг/мл или амикацин 25 мг/мл). При выборе режима терапии следует учитывать клиническую ситуацию и вероятных возбудителей. Режим терапии антибиотиками необходимо корректировать в зависимости от клинического ответа и результатов культурального анализа. При принятии решения о ранней витрэктомии необходимо проконсультироваться с витреоретинальными хирургами. «Исследование витрэктомии при эндофтальмите» в значительной степени повлияло на терапию эндофтальмита после удаления катаракты. Ключевые выводы этого исследования состоят в следующем:
1. Немедленная витрэктомия не показана, если острота зрения лучше, чем ощущение света.
2. Если острота зрения состоит только в ощущении света, тогда витрэктомия приносит значительную пользу.
3. Применение системных антибиотиков не дает дополнительной терапевтической пользы.

Витрэктомия уменьшает бактериальную нагрузку и удаляет из глаза токсины и воспалительные медиаторы. Удаление мутного стекловидного тела ускорит реабилитацию зрения. У некоторых детей очень тяжело добиться надежной остроты зрения. Следует отметить, что системные антибиотики, применявшиеся в вышеназванном исследовании, отличались от антибиотиков, вводившихся интравитреально, и поэтому не помогали поддерживать внутриглазные уровни антибиотиков. Роль витрэктомии при эндофтальмите, сочетанном с хирургическими операциями по поводу косоглазия или глаукомы, не установлена. Однако применяются одни и те же общие принципы.

Факторы риска эндогенного эндофтальмита

г) Эндогенный бактериальный эндофтальмит. Эндогенный или метастатический бактериальный эндофтальмит развивается в результате гематогенного распространения инфекции от отдаленного очага, например, бактериального эндокардита, менингита, абдоминального сепсиса или отита среднего уха. От 2 до 8% всех случаев бактериального эндофтальмита являются эндогенными и часто билатеральными (14-50%). Хотя симптомы и признаки похожи на экзогенный эндофальмит, клиническая ситуация в данном случае отличается. Могут преобладать системные симптомы. Вначале офтальмологические признаки выражены слабо, и диагноз может запаздывать. Красный глаз у пациента с сепсисом является указанием на необходимость раннего и полного офтальмологического обследования.

Эндогенный эндофтальмит чаще всего вызывается грамположительными организмами, такими как Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Listeria monocytogenes.

К грамотрицательным возбудителям инфекции относятся Neisseria meningitides, Haemophilus influenzae, виды Klebsiella и Escherichia coli. Грамположительные организмы преобладают в Северной Америке и Европе, а грамотрицательные чаще изолируются в Азии. Виды Klebsiella превалируют в Восточной Азии и часто ассоциируются с холангиогепатитом и абсцессом печени. У недоношенных детей эндофтальмит развивается чаще всего после инфекции Pseudomonas aeruginosa и Streptococcus pneumonia. У таких детей обычно ослаблена иммунная система, и они часто зависят от систем вентиляции и увлажнения воздуха, которые могут быть источниками нозокомиальной инфекции.

При подозрении на диагноз эндофтальмита, следует начать системную противомикробную терапию. Если возбудитель в культуре крови не выделен, следует взять образцы влаги передней камеры и стекловидного тела для посева и назначить внутривитреально антибиотики против грамположительных и грамотрицательных организмов. Культуры крови положительны в 72% случаев, и их результаты полезны при первоначальном выборе антибиотиков для терапии. Если родители ребенка обращаются вначале к офтальмологу, необходима срочная оценка состояния педиатром или инфекционистом. Роль вирэктомии не установлена; проспективных исследований не проводилось.

- Также рекомендуем "Грибковый эндофтальмит у ребенка - клиника, диагностика и лечение"

Оглавление темы "Воспаление глаз у детей.":
  1. Субпериостальный и орбитальный абсцесс у детей - клиника, диагностика и лечение
  2. Тромбоз пещеристого синуса у ребенка - клиника, диагностика и лечение
  3. Бактериальный эндофтальмит у ребенка - клиника, диагностика и лечение
  4. Грибковый эндофтальмит у ребенка - клиника, диагностика и лечение
  5. Блефарокератоконъюнктивит у ребенка - клиника, диагностика и лечение
  6. Острый конъюнктивит у ребенка - клиника, диагностика и лечение
  7. Аденовирусный конъюнктивит у ребенка - клиника, диагностика и лечение
  8. Конъюнктивит простого герпеса у ребенка - клиника, диагностика и лечение
  9. Энтеровирусный конъюнктивит вируса Коксаки у ребенка - клиника, диагностика и лечение
  10. Хламидийный конъюнктивит у ребенка (трахома) - клиника, диагностика и лечение
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: