Опоясывающий герпес достаточно распространен и по статистике приводит к заболеванию в течение жизни у каждого третьего. Большинство заболевших не имеют ослабленного иммунитета.
а) Патогенез. Офтальмологический опоясывающий герпес (Herpes zoster ophthalmicus — HZO) — это опоясывающий лишай, затрагивающий дерматом, который иннервирует ветвь пятой пары черепного нерва (тройничный нерв).
Описаны случаи вовлечения глаз (редко клинически значимые) при поражении только верхнечелюстных ветвей. Вирус варицелла-зостер (ВЗВ) является причиной ветряной оспы и опоясывающего лишая. ВЗВ и ВПГ принадлежат к одному подсемейству группы вирусов герпеса и морфологически идентичны, однако имеют различный антигенный состав.
После первичной атаки в виде ветряной оспы вирус распространяется ретроградно к корешкам спинного мозга и краниальным нейросенсорным ганглиям, где может сохраняться в неактивной форме десятки лет.
Снижение ВЗВ-специфического клеточного иммунитета способствует реактивации вируса и возникновению опоясывающего лишая. Повторное воздействие ВЗВ при контакте с ветряной оспой или после вакцинации может укрепить иммунитет и защитить от развития опоясывающего лишая.
б) Механизм вовлечения глаз:
• Прямое проникновение вируса в ткани может приводить к возникновению эпителиального кератита и конъюнктивита.
• Вторичное воспаление и окклюзионный васкулит могут привести к возникновению эписклерита, склерита, увеита, неврита зрительного нерва и параличу черепного нерва. Воспаление и деструкция ткани периферических нервов или ганглия, а также нарушение процесса передачи стимула в ЦНС могут спровоцировать постгерпетическую невралгию. Поражение век, кожи вокруг глаз и конъюнктивы могут привести к выраженным рубцовым изменениям.
• Реактивация приводит к некрозу и воспалению пораженного чувствительного ганглия, что ведет к снижению чувствительности роговицы и в результате к нейротрофическому кератиту.
в) Факторы риска, влияющие на поражение глаз:
• Симптом Гетчинсона — поражение наружного назального нерва (ветви назоцилиарного нерва), иннервирующего соответствующую сторону верхушки, корня и боковой части носа. Проявляется в образовании мелких пузырьков на коже вышеописанных зон, что значительно коррелирует с последующим развитием воспаления глаза, но точная корреляция между выраженностью признаков воспаления кожи носа и глаза отсутствует (рис. 1).
Рисунок 1. Офтальмологический опоясывающий герпес: (А) симптом Гетчинсона — пузырьки, затрагивающие боковую часть носа; (B) покраснение и отек (припухлость на правой стороне — не признак воспаления); (C) везикулярная стадия; (D) смешанная везикулярная и пустулезная сыпь с признаками образования корок (обратите внимание на мешковатый отек, поражающий медиальную часть обоих век); (E) выраженная сыпь у пациента со СПИД; (F) типичное остаточное рубцевание и депигментация
• Возраст. Распространенность глазной формы HZO увеличивается с возрастом, особенно на шестой-седьмой декадах жизни. У пожилых людей заболевание протекает тяжелее и более продолжительно.
• СПИД значительно утяжеляет течение заболевания. Опоясывающий лишай может быть ранним признаком наличия вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). В группах особого риска следует установить более низкий порог для тестирования на ВИЧ.
Развитие опоясывающего лишая у детей и пациентов моложе 50 лет должно инициировать поиск иммунодефицитного состояния или злокачественного новообразования, хотя необходимость данных исследований была поставлена под сомнение, поскольку данные патологии в этом случае находят у меньшинства.
NB! Везикулы, поражающие кончик или боковую часть носа, предшествуют развитию опоясывающего герпеса (симптом Гетчинсона).
• Продромальная фаза предшествует появлению сыпи, продолжается 3-5 дней и характеризуется повышением температуры, слабостью, недомоганием и головной болью. Симптомы, характерные для зоны иннервации, разнообразны: от поверхностного зуда, чувства покалывания или жжения, до выраженной постоянной либо периодической боли сверлящего или режущего характера.
Пожилые пациенты с выраженной болью и большой зоной поражения имеют высокий риск развития постгерпетической невралгии.
• Кожные высыпания:
о Болезненную эритему с папулезной сыпью можно ошибочно принять за целлюлит или контактный дерматит (рис. 1).
о Сыпь ограничивается срединной линией, что помогает отличить поражение вирусом герпеса от инфекционного воспаления кожи. Присутствует болезненность в области поражения. Билатеральное поражение встречается достаточно редко.
о В течение 24 ч проявляются группы везикул, которые сливаются через 2-4 дня (рис. 1).
о Хотя кожа нижнего века не поражается везикулами, довольно часто развивается мешковатый отек верхнего и нижнего век, который может распространяться на противоположную сторону лица (рис. 1).
о Везикулы часто разрешаются, проходя фазу пустулы, прежде чем покроются коркой и высохнут через 2-3 нед. (рис. 1).
о Обширные глубокие геморрагии присущи иммунодефицитным состояниям (рис. 1).
о В исходе появляются дегенеративные изменения кожи и депигментированный рубец (рис. 1).
о Zoster sine herpete — это опоясывающий лишай без сыпи, который может встречаться чаще, чем считалось ранее.
• Диссеминированный опоясывающий лишай вовлекает несколько дерматомов и систем органов. Может развиваться при иммунодефиците или злокачественных новообразованиях. С появлением ПЦР диагностики у иммунокомпетентных людей все чаще выявляются такие осложнения, как менингоэнцефалит.
• Исследования. В случае, если клинический диагноз неясен, как правило, при иммунодефиците, везикулярную жидкость можно отправить на ПЦР или иммуногистохимическое исследование. Виремия, длящаяся несколько дней, возникает при остром опоясывающем лишае.
ПЦР плазмы на ДНК ВЗВ может быть положительным (40%), особенно у пациентов с иммуносупрессией, и может быть особенно полезен при подозрении на опоясывающий лишай. Антитела IgM к ВЗВ обнаруживаются у меньшинства пациентов на ранней стадии и выздоравливающих.
2. Лечение:
• Противовирусные препараты перорально (оптимально в течение первых 72 ч от начала развития сыпи) снижают выраженность и продолжительность острого периода, а также риск развития постгерпетической невралгии, уменьшают риск развития поздних осложнений со стороны глаза на 50%.
Прогноз развития заболевания у пациентов, получивших ацикловир позже 72 ч от начала заболевания, которое все еще находится в везикулярной стадии, также улучшается.
Ацикловир (800 мг 5 раз в день 7-10 дней) являлся препаратом выбора, но новые препараты, такие как ганцикловир (1 г 3 раза в день) или фамцикловир (250-500 мг 3 раза в день) не уступают ему в эффективности при более удобном режиме и лучшей переносимости. В некоторых странах доступен бривудин.
Сообщалось о случаях со смертельным исходом при его взаимодействии с 5-фторпирими-динами, поэтому его нельзя комбинировать даже с местным применением 5-фторурацила.
• Ацикловир внутривенно 5-10 мг/кг 3 раза в день показан только при тяжелом течении, например, при энцефалите или при среднетяжелом иммунодефиците.
• Системные стероиды (например, преднизолон 60 мг в день 4 дня, затем 40 мг 4 дня и затем 20 мг 4 дня) применяют при тяжелом течении, особенно в случаях развития осложнений со стороны нервной системы, только в сочетании с системными противовирусными препаратами. Следует избегать применения стероидов при иммунодефиците.
Имеют выраженный эффект уменьшения острой боли и ускорения заживления кожи, однако не исключают возникновения постгерпетической невралгии и не влияют на тяжесть ее течения.
• Пациенты с иммунодефицитом. В случае иммунодефицита необходима консультация инфекциониста. Следует увеличить время лечения, оптимальный способ введения — внутривенный. Рекомендуется воздержаться от применения стероидов.
• Симптоматическое лечение поражений кожи включает холодные, сухие и антисептические компрессы. Эффективность комбинированных местных препаратов «антибиотик-стероид» не ясна.
• Пациенты с опоясывающим лишаем могут передавать ветряную оспу пациентам, не знакомым с вирусом, в том числе беременным женщинам. Контакт с пациентами с иммунодефицитом должен быть исключен хотя бы до момента образования корки.
• ВЗВ увеит подробно описан в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
3. Профилактика. Вакцинопрофилактика Herpes zoster снижает риск развития HZO. Доступны два вида вакцин, одобренные для пациентов старше 50 лет.
• Живая вакцина против опоясывающего лишая включает в себя живой ослабленный вирус. Ее недостатком является развитие активного иммунного ответа только на 10 лет.
• Рекомбинантная вакцина против опоясывающего лишая проводится в два этапа. В 10% случаев развивается острая местная или системная реакция.
д) Поражение глаз:
1. Острое поражение глаз:
• Острый эпителиальный кератит развивается приблизительно у 50% пациентов в течение двух дней от начала развития сыпи и разрешается спонтанно через несколько дней. Характеризуется мелкими нежными древовидными дефектами, которые, в отличие от древовидного кератита при простом герпесе, имеют коническую форму и не содержат терминальных расширений (рис. 2).
Рисунок 2. Острое поражение при Herpes zoster ophthalmicus: (А) древовидные эпителиальные дефекты с конусовидными окончаниями (окраска флуоресцеином); (B) древовидные эпителиальные дефекты (окраска бенгальским розовым); (C) монетовидный кератит; (D) стромальный кератит
Дефекты лучше окрашиваются бенгальским розовым, чем флуоресцеином (рис. 2). При необходимости проводится лечение местными противовирусными препаратами.
• Конъюнктивит (фолликулярный и/или папиллярный) встречается часто и обычно сочетается с появлением везикул на краях век. При отсутствии поражения роговицы лечение не требуется, хотя некоторые специалисты назначают местную противовирусную и/или антибиотикопрофилактику.
• Эписклерит появляется при первых высыпаниях и, как правило, разрешается спонтанно. При необходимости возможно использование местных нестероидных противовоспалительных препаратов.
• Склерит и склерокератит — достаточно редкие проявления инфекции, которые могут развиваться в конце первой недели от начала высыпаний. При вялотекущем процессе может потребоваться применение флурбипрофена по 100 мг 3 раза в день. При тяжелом поражении может потребоваться прикрытие пероральными стероидами и антивирусными препаратами.
• Монетовидный кератит развивается обычно на месте эпителиального дефекта через 10 дней после высыпаний. Проявляется нежными зернистыми субэпителиальными отложениями, каждое из которых окружено венчиком стромального помутнения (рис. 2). Поражение уменьшается в ответ на местную стероидную терапию, однако может рецидивировать при преждевременном прекращении лечения.
• Стромальный (интерстициальный) кератит развивается приблизительно в 5% случаев через 3 нед. после появления первой сыпи и может приводить к рубцеванию (рис. 2, 3). Реагирует на применение местных стероидов, однако часто приобретает хронический характер.
Рисунок 3. Хроническое течение глазной формы herpes zoster: (А) рубец после стромального кератита с кристаллической липидной дегенерацией; (B) типичная секторальная атрофия радужки; (C) визуализация более выраженной атрофии радужки при трансиллюминации; (D) атрофия склеры; (E) стафилома с выраженным рубцом роговицы; (F) кератит с десквамацией эпителия
• Дисковидный кератит (иммуноопосредованный эндотелиит) встречается реже, чем при ВПГ, однако может приводить к декомпенсации роговицы. Лечение проводят местными стероидами.
• Передний увеит развивается минимум у трети пациентов и может сочетаться с секторальной ишемией и атрофией радужки (рис. 3).
• Задний увеит. Прогрессирующий некроз сетчатки, как при агрессивном течении ретинита, развивается обычно у пациентов с иммунодефицитом. Острый некроз сетчатки также может быть вызван ВЗВ. Пациентам с HZO необходимо проводить обследование заднего отрезка глаза из-за возможности развития ретинального васкулита.
• ВГД требует контроля в связи с частым его повышением, в том числе за счет применения гормональных препаратов. При необходимости снижения ВГД следует избегать использования аналогов простагландинов.
• Неврологические осложнения могут потребовать применения внутривенных противовирусных препаратов и системных ГКС.
о Паралич черепно-мозговых нервов, может затрагивать III (чаще всего), IV и VI пары ЧН. Как правило, разрешается в течение 6 мес.
о Неврит зрительного нерва встречается редко.
о Проявления со стороны ЦНС редки, включают в себя энцефалит, височный артериит и синдром Гийена-Барре.
2. Хроническое поражение глаз:
• Нейротрофическая кератопатия, схожая с таковой при ВПГ, развивается почти в 50% случаев, но обычно легкой степени, проходящая в течение нескольких месяцев. В редких случаях возможно развитие длительной выраженной кератопатии.
• Склерит может приобретать хронический характер и приводить к пятнистой атрофии склеры (рис. 3). В редких случаях развивается стафилома (рис. 3).
• Кератит с десквамацией эпителия развивается примерно в 5% случаев, как правило, между 3 и 6 мес. Характеризуется внезапным появлением участков слущивания эпителия, которые окрашиваются бенгальским розовым (рис. 7.19 Е). Лечение включает комбинацию местных ГКС и ацетилцистеина. При отсутствии лечения заболевание разрешается в течение нескольких месяцев, приводя в итоге к образованию нежного диффузного помутнения роговицы.
• Липидная дегенерация может развиваться при рецидивирующем тяжелом монетовидном или дисковидом кератите (рис. 3).
• Липидная гранулема, схожая с таковой при хроническом раздражении, образуется под тарзальной конъюнктивой и может трансформироваться со временем в эрозивное кальцифицированное уплотнение.
• Субконъюнктивальный рубец также может возникнуть.
• Рубцовая деформация век может привести к птозу, рубцовому завороту и иногда вывороту, трихиазу, мадарозу и изменению края века по типу насечек.
3. Рецидивирующее заболевание глаза. В фазе рецидива поражение может вновь появиться через несколько лет после острого заболевания. Случай острого заболевания может быть забыт, и основанием для диагностики служит, как правило, лишь рубцовая деформация век. Возможна реактивация кератита, эписклерита, склерита и ирита.
е) Постгерпетическая невралгия. Постгерпетическая невралгия — это боль, которая беспокоит пациента больше 1 мес. после полного заживления герпетической сыпи.
Развивается более чем у 75% пациентов старше 70 лет, может носить постоянный или периодический характер, усиливаться ночью и при минимальной стимуляции и при прикосновении и нагревани (аллодиния). Как правило, со временем боль уменьшается, но у 2% пациентов сохраняется в течение 5 лет. Невралгия снижает качество жизни и может приводить к депрессии, иногда достаточно тяжелой, вплоть до попыток суицида.
Пациенты с выраженным болевым синдромом должны находиться в специальных клиниках. Лечение включает следующие методы.
• Местное лечение:
о Холодные компрессы.
о Компрессы с капсаицином 0,075% или лидокаином 5%.
• Системное лечение проводится с постепенной заменой препаратов:
о Простые анальгетики, например, парацетамол,
о Сильные анальгетики (кодеин).
о Трициклические антидепрессанты (нортриптилин, амитриптилин в начальной дозировке 25 мг на ночь, с постепенным увеличение дозы при необходимости до 75 мг/сутки в течение нескольких недель).
о Карбамезипин 400 мг в день при острых болях.
о Габапентин (300-600 мг до 3 раз в день), оксикодон с замедленным высвобождением (10-30 мг 2 раза в день) или их комбинация.
