Род Acanthamoeba — широко распространенное, свободноживущее простейшее, которое часто обнаруживают в почве, в пресной или соленой воде, а также в верхних дыхательных путях. В цистной форме амеба очень устойчива, однако при благоприятных условиях цисты превращаются в трофозоиты, способные проникать в ткани и разрушать их (рис. 1).
В развитых странах акантамебный кератит чаще связан с ношением контактных линз, если для их промывания используют водопроводную воду.
а) Диагностика. Часто акантамебный кератит принимают за герпетический кератит. При более выраженных симптомах следует дифференцировать его от грибкового кератита.
• Симптомы. Снижение остроты зрения и дискомфорт. Выраженный болевой синдром, часто не соответствующий клинической картине воспаления.
• Признаки:
о На ранней стадии поверхность эпителия имеет сероватый цвет и выглядит шероховатой (рис. 1).
о Возможно развитие псевдодревовидного кератита, напоминающего кератит при ВПГ.
о Лимбит с диффузными или локальными инфильтратами передних слоев стромы (рис. 1).
о Периневральные инфильтраты (радиальный кератоневрит) обнаруживают в течение первых нескольких недель, что является патогномоничным признаком (рис. 1).
о Типично постепенное расширение и слияние инфильтратов, ведущее к формированию кольцевидного абсцесса (рис. 2).
о Склерит может развиваться даже без явных признаков распространения инфекции.
о Медленное прогрессирование стромального помутнения и васкуляризация.
о Расплавление роговицы может происходить на любой стадии поражения стромы. Очаг расплавления часто располагается на периферии инфильтрата (рис. 2).
Рисунок 2. Признаки выраженного акантамебного кератита: (A) развитие воспаления с образованием кольцевидного абсцесса и ранним расплавлением; (B) кольцевидный абсцесс; (C) расплавление роговицы
• Исследования:
о Соскоб роговицы окрашивают по реакции-ШИК или калькофлюором белым (флуоресцентным красителем с родством к амебным цистам и грибам), а также могут использоваться окрашивания по Граму и Гимзе.
о Культуру выращивают на непитательном агаре с ослабленной культурой Е. coli, которую потребляют трофозоиты.
о Другие исследования включают иммуногистохимию, ПЦР и конфокальную микроскопию in vivo. В некоторых случаях может потребоваться биопсия роговицы.
б) Лечение. При отсутствии ответа на антибиотикотерапию нельзя забывать о возможной акантамебной этиологии процесса. Благоприятный исход заболевания зависит от своевременного начала терапии.
• Соскоб пораженного эпителия может улучшить проникающую способность препаратов в каплях.
• Местные противоакантамебные препараты.
Цисты акантамебы устойчивы к большинству противомикробных препаратов. Хотя и сообщалось о благоприятном исходе при использовании нескольких местных препаратов, стоит предположить, что они активны только в отношении трофозоитов.
о Полигексаметиленбигуанид (ПГМБ) 0,02% и хлоргексидин убивают трофозоиды и цисты.
о Гексамин (вероятно, обладает большей активностью) или пропамидин (бролен).
о Вориконазол и другие азольные противогрибковые препараты могут быть эффективны.
о Оптимальная терапия не установлена. Вариантами являются ПГМБ в сочетании с хлоргексидином или комбинация одного из них с гексамидином или пропамидином. Инстилляции производятся ежечасно с постепенным снижением кратности. Терапевтический ответ может быть достигнут в течение двух нед.
о При присоединении вторичной инфекции возможно одномоментное назначение антибактериальных препаратов.
о Распространены рецидивы при прекращении терапии, поэтому терапию следует проводить в течение многих месяцев.
• Местных стероидов по возможности следует избегать. Хотя при сохранении явлений воспаления терапия низкими дозами через 2 нед. от начала лечения может быть эффективна. Противоакантамебная терапия проводится до, во время и через несколько недель после использования стероидов.
о Для купирования болевого синдрома используются пероральные нестероидные противовоспалительные препараты.
о Кератопластика требуется в тяжелых случаях, например, при перфорации роговицы. Также она проводится при сформировавшемся рубце.
NB! При акантамебном кератите выраженный болевой синдром часто не соответствует клинической картине воспаления.
