Глазные причины аномалия положения головы (тортиколлиса)
Аномальные положения головы у детей возникают при нескольких офтальмологических состояниях. Когда ребенок, удерживая голову в определенном положении, получает явные преимущества, правильнее использовать термин компенсаторное положение головы, и задача офтальмолога — выявить офтальмологическую причину состояния. Если причиной является патология глаз, лечение может устранить или уменьшить имеющиеся нарушения и восстановить нормальное положение головы.
Если пациент с аномальным положением головы попадает к врачу — не офтальмологу, следует как можно раньше направлять его на офтальмологическое обследование, поскольку:
1. Нелеченая офтальмологическая причина может привести к развитию изменений мышц шеи и вызвать вторичный тортиколлис, который может сохраняться, даже после устранения вызвавшей его патологии глаз.
2. У ребенка с несодружественным косоглазием компенсаторное положение головы может возникать для поддержания фузии. Если ребенку трудно сохранять такое положение головы, у него может возникать более естественное положение, в котором возникает гетеротропия с утратой фузии, супрессией и амблиопией.
3. Некоторые случаи наклонов головы вбок в раннем детстве связаны с изменением лицевого скелета и даже плагиоцефалией. Изменения костей лица могут развиваться вторично или сопутствовать аномальному положению головы. Изменения костей можно предотвратить, рано начав лечение глазной патологии.
4. Компенсаторное положение головы у ребенка может не обеспечивать оптимальной остроты бинокулярно зрения, особенно если его причиной является нистагм. Хирургическое вмешательство на глазодвигательных мышцах может повысить остроту бинокулярного зрения.
Компенсаторное положение головы обеспечивает четыре преимущества. Оно помогает:
1. Повысить остроту зрения
2. Поддерживать бинокулярность
3. Центрировать поле бинокулярного зрения
4. Повышать другие функции.
а) Увеличение остроты зрения. Компенсаторное положение головы у детей развивается либо для того, чтобы оптимизировать остроту бинокулярного зрения, либо, если это невозможно, максимизировать зрительные функции фиксирующего глаза.
Примеры первой группы включают в себя случаи инфантильного нистагма и птоза. В случае инфантильного нистагма аномальное положение головы позволяет достичь максимальной остроты зрения, поскольку в таком положении головы минимизируется интенсивность нистагма (амплитуда х частота) или же, в зависимости от траектории колебаний глаз, увеличивается время фовеальной фиксации. Также к этой группе относятся аномальное положение головы при кивательной судороге и глазной моторной апраксии (невозможность инициации саккад).
Вторая категория включает в себя выраженные аномалии рефракции (особенно астигматизм), манифестный латентный нистагм у одноглазых пациентов, тяжелые случаи рестриктивного косоглазия и инфантильную эзотропию с перекрестной фиксацией. Сюда также включают случаи эксцентричной фиксации при гетеротопии макулы и адаптационные наклоны головы вбок в попытке переориентировать меридианы сетчатки при циклотропии.
б) Поддержание бинокулярности. При многих формах несодружественного косоглазия имеется некая позиция взора, в которой гетеротопия минимальна или отсутствует, и в которой возможно поддержание фузии. Обычно аномальное положение головы позволяет осуществлять бифовеолярную фузию, но также оно может способствовать аномальной корреспонденции сетчаток. Причины можно разделить на горизонтальное несодружественное косоглазие (например, при парезе шестого нерва), синдром Duane с эзотропией, а также парез косой мышцы и вертикальное несодружественное косоглазие (например, при монокулярной недостаточности элевации и «А»- и «V»-паттернов косоглазия).
При девиациях в каждой из этих двух плоскостей этиологические факторы можно разделить на нарушения иннервации и механические причины. Нарушения иннервации включают в себя и гипофункцию мышц (например парезы мышц и миастению), и избыточную иннервацию мышц (например гиперфункцию косых мышц). Механические нарушения могут быть связаны с аномалиями любых структур внутри глазницы, это могут быть в том числе костные аномалии (например переломы глазницы), мышечные расстройства (например тиреоидная орбитопатия, синдром Brown и врожденные расстройства черепной иннервации), болезни мягких тканей (например псевдоопухоли) и новообразования глазницы.
в) Центрация бинокулярного поля зрения. Ребенок с врожденной гомонимной гемианопсией при фиксации взгляда может поворачивать голову в сторону гемианопического дефекта, чтобы центрировать интактное поле зрения по оси тела. Горизонтальные (верхние или нижние) гемианопсии могут также вызывать запрокидывание головы или наклон головы вперед. Наконец, пациенты с одним зрячим глазом могут немного поворачивать голову в сторону слепого глаза, чтобы увеличить обзор.
г) Другие причины. У детей с односторонним горизонтальным параличом взора может наблюдаться адаптационный поворот головы в сторону дефекта движения, чтобы центрировать область движения глаз относительно оси тела.
Иногда у пациента с диплопией на фоне несодружественного косоглазия также разовьется адаптационное положение головы, позволяющее усилить разделение изображений. Это явление иногда наблюдается при приобретенном одностороннем парезе верхней косой мышцы, когда ребенок наклоняет голову к плечу на сторону пораженного глаза, чтобы увеличить вертикальную тропию.
В некоторых случаях изменение положения головы может и не улучшать непосредственно зрение или бинокулярные функции. Классическим примером является реакция глаз на наклон (ocular tilt reaction). Дети также могут неестественно поворачивать голову из косметических соображений, чтобы скрыть физические изменения глаз, например послеоперационный рубец конъюнктивы.
Ориентация головы при ее аномальном положении.
(А) Лицо повернуто вправо. Передне-задняя ось головы повернута вправо от направления первичной позиции взора вокруг вертикальной оси.
(Б) Запрокидывание головы назад: передне-задняя ось головы повернута вверх от направления первичной позиции взора вокруг горизонтальной оси.
(В) Наклон головы вперед: передне-задняя ось головы повернута книзу от направления первичной позиции взора вокруг горизонтальной оси.
(Г) Наклон головы к правому плечу: вертикальная ось головы повернута в сторону от истинной вертикали вокруг передне-задней оси.
