Дифференциальная диагностика причины аномалия положения головы (тортиколлиса)
Подход к диагностике тортиколлиса схематически изображен на рисунке ниже. Основной задачей является дифференцировка глазных и неофтальмологических причин. При осмотре ребенка с тортиколлисом следует сначала исключить глазные причины, а лишь затем искать внеглазную этиологию.
Существует несколько клинических тестов, помогающих при обследовании.
а) Физикальные признаки аномального положения головы (тортиколлиса). Наличие асимметрии или дизморфизма лица, деформации шеи или аномалий туловища или конечностей указывают либо на мышечно-скелетную патологию, либо на длительно существующий паралич глазодвигательных мышц. Нистагм или манифестное косоглазие помогут диагносту сфокусироваться на глазной патологии.
б) Наблюдение ребенка. Наблюдение ребенка в течение длительного периода времени позволяет определить, является ли тортиколлис стойким. Возникает ли он в определенных условиях, например, при фиксации на видимых объектах, или при чтении.
Понаблюдайте за пациентом с нистагмом в течение нескольких минут. Периодическое изменение положения головы указывает на периодический альтернирующий нистагм, тогда как толчкообразные движения головы при изменении фиксации характерны для глазодвигательной апраксии (невозможность инициации саккад). Необходимо обращать внимание на положение головы во всех трех плоскостях, особенно если оно изменяется при выполнении различных задач.
в) Изучение старых фотографий или видеозаписей. Материалы, содержащие изображение пациента в более раннем возрасте, помогают подтвердить хроническую природу патологического положения головы, особенно если нет данных о времени начала заболевания. Могут оказаться информативными серии семейных фотографий.
г) Окклюзия одного глаза. Если глазной тортиколлис у ребенка помогает ему поддерживать бинокулярное зрение, то при монокулярной окклюзии тортиколлис исчезает или уменьшается. Однако это тест может давать ложноотрицательные результаты, если длительно существующая патология привела к «привычному» патологическому положению дополнительно к первоначальному компенсаторному патологическому положению головы.
д) Движения глаз. Попросив ребенка смотреть в девяти диагностических позициях взора, можно выявить несодружественное косоглазие или нулевую зону нистагма. Альтернативным тестом является наблюдение за пациентом при поворотах головы из патологического положения в противоположную сторону. При этом можно выявить увеличение интенсивности нистагма или более выраженную гетеротропию.
е) Измерение угла патологического отклонения головы. Дополнительно к документации патологического положения головы, измерение угла отклонения при помощи ортопедического гониометра или тортиколлометра способствует фиксации изменений положения головы.
ж) Поля зрения. В случаях, когда косоглазие и нистагм как причины аномального положения головы исключены, следует искать гемианопсии или альтитудинальные дефекты полей зрения.
з) Рефракция. Одной из причин патологического положения головы, обусловленного нарушениями зрения, являются некорригированные или частично корригированные аномалии рефракции, или неправильно назначенная коррекция. Рефракция имеет большое значение, и пробное назначение очков может привести к исчезновению патологического положения головы.
и) Осмотр глазного дна. Выявление каких-либо аномалий, например тракций сетчатки или патологии глазного дна, также может объяснить некоторые формы патологического положения головы, и исследование глазного дна на предмет циклотропии в некоторых случаях может подтвердить парез или гиперфункцию косых мышц. С помощью непрямой или прямой офтальмоскопии также можно выявить низкоамплитудный нистагм, который может оказаться незаметным при осмотре пациента.
к) Регистрация движений глаз. В тех случаях, когда патология глаз после тщательного обследования точно не установлена, с помощью чувствительных методов регистрации движений глаз можно выявить субклинический нистагм. Форма волны может указать на этиологию и определить тактику дальнейшего лечения.
л) Пальпация мышц шеи. При мышечно-скелетном тортиколлисе мышцы шеи плотные. Пассивное выпрямление головы затруднено. При врожденном мышечном тортиколлисе может выявляться псевдотумор шеи. И наоборот, в случаях глазного тортиколлиса наблюдаемые при врожденных или рано дебютирующих мышечно-скелетных аномалиях выраженные контрактуры мышц шеи развиваются редко.
м) Консультации других специалистов. Хирурги-ортопеды, отоларингологи, неврологи, нейрохирурги, врачи ЛФК и специалисты по трудовой терапии также могут участвовать в лечении таких пациентов. В некоторых случаях показано лучевое исследование.
Дифференциальный диагноз тортиколлиса у детей.
Причины разделены на неофтальмологические и глазные (глазной тортиколлис). Неофтальмологические заболевания включают в себя врожденные и приобретенные состояния.
В качестве возможных этиологических факторов аномальных положений головы любой ориентации следует исключать нистагм, косоглазие и аномалии рефракции, тогда как другие причины вызывают положения головы определенной ориентации.
