а) Синдром инфантильного нистагма как причина запрокидывания головы назад. Инфантильный нистагм может вызывать патологическое положение головы любой ориентации. Если нулевая зона находится в нижней позиции взора, ребенок может запрокидывать голову назад, чтобы повысить остроту бинокулярного зрения, когда содружественная нулевая зона обоих глаз находится в нижнем поле взора.
б) Приобретенный нистагм. Приобретенные заболевания, вызывающие нистагм, усиливающийся при взгляде вверх, могут вызывать запрокидывание головы, способствующее повышению остроты зрения. При синдроме поражения дорсальных структур среднего мозга наблюдается ограничение движений глаз вверх вместе с ретракционным нистагмом, возникающим при попытке перевести взор вверх. Поэтому ребенок фиксирует взгляд ниже первичной позиции.
в) Косоглазие как причина запрокидывания головы назад. Существует две группы патологий глазодвигательных мышц, которые могут приводить к патологическому запрокидыванию головы назад.
1. Ограничение движений глаз в вертикальной плоскости: запрокидывание головы назад проявится, если ребенок способен поддерживать фузию при взгляде вниз. При этом может наблюдаться ограничение поднимания одного или обоих глаз, и если поражены оба глаза, нарушения могут быть симметричными или асимметричными.
2. «А»- и «V»-паттерны.
г) Недостаточность элевации. Дифференциальный диагноз включает в себя нарушения иннервации и механические причины для каждого глаза, также как и при поворотах головы.
1. Правый или левый глаз Нарушения иннервации включают в себя слабость одного или обоих элеваторов глаза, нижней косой и верхней прямой мышц. Ограничение взора вверх может возникать вследствие инфрануклеарных нарушений (таких как изолированный парез нижней косой мышцы или как часть пареза третьего черепного нерва) или надъядерного расстройства.
Изолированный парез любой из этих мышц может вызывать гипотропию в первичной позиции, уменьшающуюся или исчезающую при взгляде вниз. Комбинированный парез обеих мышц, хотя он встречается нечасто, называется «двойной парез элеваторов».
Механические причины включают в себя рестриктивную патологию нижней части глазницы: переломы нижней стенки глазницы, синдромы фиброза и тиреоидную орбитопатию. Также встречаются ограничения элевации вследствие патологического процесса в верхней части глазницы, например, при первичном или вторичном синдроме Brown и объемных образованиях вне мышечной воронки выше глазного яблока.
Большие глаукомные фильтры или склеральные пломбы могут смещать глазное яблоко вниз и вызывать запрокидывание головы назад. Синдром высокой близорукости с эзотропией часто сопровождается гипотропией, что также дополняет патологическое положение головы элементом запрокидывания назад.
Большинство случаев двойного паралича или слабости элеваторов относятся к рестриктивным нарушениям, поскольку сопровождаются контрактурой или фиброзом нижней прямой мышцы. Лучше всего обозначать недостаточность взора вверх как «монокулярный дефицит элевации», пока не будет установлена причина — механическая или нарушение иннервации.
2. Оба глаза. Процессы, описанные выше для одного глаза, могут развиваться и на обоих глазах; некоторые из этих состояний более склонны к двусторонним поражениям, особенно синдромы фиброза, тиреоидная орбитопатия, приобретенный синдром Brown и надъядерные расстройства взора. Поражение бывает асимметричным, но аномальное положение головы может возникать, если вертикальные и горизонтальные гетеротропии при взгляде вниз достаточно маленькие, чтобы была возможна фузия.
3. «А»- и «V»-паттерны. Запрокидывание головы вниз возникает при двух состояниях: «А»-паттерн эзотропии и «V»-паттерн экзотропии. При обоих состояниях горизонтальная гетеротропия минимальна в нижнем поле взора, но постепенно усиливается по мере движения глаз вверх.
д) Птоз как причина запрокидывания головы назад. Птоз, врожденный или приобретенный, одного или обоих верхних век, может вызывать запрокидывание головы назад, если край века прикрывает зрачок.
е) Некорригированные аномалии рефракции. У детей с аметропиями может возникать патологическое положение — запрокидывание головы назад, создающее эффект стенопеической щели (щелевой диафрагмы) за счет сужения пальпебральной щели, чаще всего при близорукости или астигматизме.
ж) Надъядерные расстройства взора. Поражение центров вертикального взора ствола головного мозга может вызывать паралич взора вверх. Чаще всего это наблюдается у детей с гидроцефалией и синдромом поражения дорсальных структур среднего мозга: последний включает в себя конвергентный-и-ретракционный нистагм, ретракцию век, и диссоциацию реакций зрачка на свет и близко расположенный раздражитель. Большинство случаев надъядерных дефектов взора двусторонние, но односторонние монокулярные дефекты элевации также могут развиваться вследствие надъядерных поражений.
з) Дефекты поля зрения как причина запрокидывания головы назад. Пациенты утратившие значительную часть верхней части поля зрения, также могут запрокидывать голову назад, чтобы централизовать сохранившееся поле относительно тела. Наиболее частыми причинами являются заболевания сетчатки и зрительного нерва, приводящие к альтитудинальным дефектам поля зрения.
Косоглазие вызывает компенсаторное запрокидывание головы назад.
Один из подходов к диагностике предполагает поиск причины нарушения поднимания одного или обоих глаз.
Причины подразделяются на нарушения иннервации и рестриктивные причины, а также патологию верхней или нижней части глазницы.
