Аномальные положения головы довольно часто встречаются в детской офтальмологической практике. Медицинский термин «тортиколлис» происходит от латинских слов «tortus» (кривой) и «collum» (шея). Этим термином обозначают мышечные или неврологические расстройства, вызывающие неестественные положения головы. Офтальмологическое патологическое состояние, вызывающее появление аномального положения головы, называется глазным тортиколлисом.
Нормальное положение головы определяется входящими сигналами от отолитового аппарата, полукружных каналов лабиринта, проприоцепторов шеи и сетчатки. Лабиринт — орган чувств, воспринимающий статическое и динамическое положение головы. Отолитовый аппарат реагирует на статическое положение головы. Он активируется при движениях, например наклонах головы к плечу. Полукружные каналы реагируют на динамические движения головы в любом из трех измерений.
Входящие сигналы от этих источников идут в вестибулярные ядра ствола, а оттуда — в вестибулярную кору, в шейный отдел спинного мозга и к мышцам шеи. Также существуют прямые пути от лабиринта к глазодвигательным мышцам, реагирующим на изменения в полукружных каналах. Мозжечковые проекции и входящие сигналы от проприоцепторов шеи осуществляют интегративную функцию. Интеграция входящих сигналов от сетчаток позволяет осуществлять тонкую регулировку положения головы.
Мышцы шеи, поддерживающие позвоночный столб, на который, в свою очередь, опирается голова, это грудино-ключично-сосцевидные, грудные и полуостистые мышцы. Тортиколлис возникает при нарушении баланса силы этих мышц вследствие врожденной или приобретенной патологии позвоночника, самих мышц или в результате патологических нервных воздействий из различных источников, в том числе и от вестибулярного аппарата. В редких случаях он является первым симптомом психиатрического расстройства.
Глазной тортиколлис возникает вследствие расстройств входящих сигналов афферентных зрительных путей, глазодвигательных нервов или вестибулярного аппарата. Любое из этих нарушений вызывает изменения входящей иннервации мышц шеи. При глазном тортиколлисе аномальное положение голове придается с целью:
1. Повышения остроты зрения.
2. Поддержания единого бинокулярного зрения.
3. Центрации суженного поля зрения относительно тела.
Тортиколлис, вызванный офтальмологической патологией, персистирующий в течение длительного времени, может вызывать вторичный мышечно-скелетный тортиколлис и даже сколиоз. Тортиколлис — это не диагноз, а симптом вызвавшего его расстройства: необходимо установить его причину. Обследование ребенка зачастую требует мультидисциплинарного подхода с участием педиатров, хирургов-ортопедов, неврологов и физиотерапевтов. Офтальмологу часто приходится выступать в роли консультанта для исключения глазного тортиколлиса.
Общие признаки аномального положения головы
а) По ориентации. При тортиколлисе может наблюдаться поворот головы вокруг любой из трех основных осей, а именно:
1. Вертикальной оси: голова повернута в ту или другую сторону от первичной позиции взора.
2. Горизонтальной оси: голова запрокинута назад или наклонена вперед относительно первичной позиции.
3. Передне-задней оси: голова наклонена к одному или другому плечу.
4. Комбинация каких-либо из этих трех типов отклонений.
б) По возрасту возникновения. В большинстве случаев тортиколлис при рождении отсутствует и развивается в течение нескольких месяцев. Встречаются случаи истинного врожденного тортиколлиса вследствие патологии мышц или скелетных аномалий. Глазной тортиколлис почти никогда не проявляется в течение первых нескольких недель жизни. В качестве причины любого приобретенного тортиколлиса необходимо исключать травму как с повреждением шеи, так и вызвавшую нарушение баланса глазодвигательных мышц.
в) По времени существования. Аномальное положение головы бывает пароксизмальным или персистирующим. Оно может быть временным при транзиторных заболеваниях, например, при среднем отите или доброкачественном пароксизмальном тортиколлисе младенческого возраста, или постоянным, как при врожденном нистагме с эксцентричной нулевой зоной или при рестриктивном косоглазии. Ориентация головы может быть неизменной, как в случаях парезов верхней косой мышцы и врожденного нистагма, или постоянно изменяться, как при периодическом альтернирующем нистагме.
Ориентация головы при ее аномальном положении.
(А) Лицо повернуто вправо. Передне-задняя ось головы повернута вправо от направления первичной позиции взора вокруг вертикальной оси.
(Б) Запрокидывание головы назад: передне-задняя ось головы повернута вверх от направления первичной позиции взора вокруг горизонтальной оси.
(В) Наклон головы вперед: передне-задняя ось головы повернута книзу от направления первичной позиции взора вокруг горизонтальной оси.
(Г) Наклон головы к правому плечу: вертикальная ось головы повернута в сторону от истинной вертикали вокруг передне-задней оси.
