а) Сенильная дуга (arcus senilis). Сенильная дуга — одно из самых распространенных периферических помутнений роговицы, часто возникающее у людей пожилого возраста без предрасполагающих системных заболеваний. Может возникать у более молодых пациентов при дислипидемии (arcus juvenilis).
• Признаки:
о Отложение липидов в строме начинается в верхней и нижней перилимбальных зонах, распространяется по окружности роговицы и приводит к образованию полоски шириной около 1 мм (рис. 1А).
Рисунок 1. Возрастные дегенерации: (А) сенильная дуга; (B) лимбальный поясок Фогта, тип I; (C) лимбальный пояс Фогта II типа; (D) мучнистая роговица (стрелка); (E) дегенерация по типу «крокодиловой кожи»; (F) вест-индская точечная кератопатия (стрелка)
о Дуга имеет ширину большую по вертикальному меридиану роговицы, чем по горизонтальному.
о Внутренняя граница дуги, обращенная к центру роговицы, размыта, а наружная граница четко выражена и отделена от лимба прозрачной, иногда истонченной зоной.
б) Лимбальный поясок Фогта. Лимбальный поясок Фогта — безопасное изменение роговицы, возникающее почти у 60% населения старше 40 лет, чаще — у женщин. Характеризуется образованием узких серповидных полос, состоящих из мелоподобных гранул, расположенных в точках 9 ч и 3 ч, чаще с назальной стороны, с неравномерным расширением в центральной зоне.
Тип I может проявляться как вариант ленточной кератопатии с рисунком отверстий швейцарского сыра и четкой прозрачной зоной, отделяющей пораженную роговицу от края склеры (рис. 1B). Более распространен тип II, который отличается отсутствием отверстий, а также, как правило, прозрачной зоной в форме параллелепипеда (рис. 1C). Гистологические изменения в обоих случаях аналогичны пингвекуле или птеригиуму.
в) Мучнистая роговица. Мучнистая роговица — неопасное изменение роговицы, поражающее обычно оба глаза, при котором выявляют похожие на муку мельчайшие депозиты, расположенные в глубоких слоях стромы, наиболее заметные в центральной части роговицы (рис. 1D).
г) Дегенерация по типу «крокодиловой кожи». Этот вид дегенерации характеризуется бессимптомным течением и наличием полигональных сероватых очагов помутнения стромы, отграниченных друг от друга полупрозрачными зонами роговицы (рис. 1E). В процесс чаще всего вовлечены передние две трети стромы (передняя дегенерация), хотя в некоторых случаях очаги могут располагаться в задних ее отделах (задняя дегенерация).
Дегенерацию по типу «крокодиловой кожи» бывает сложно отличить от центральной облаковидной дистрофии Франсуа. Единственным отличием служит наследственная передача дистрофии Франсуа, хотя возможность ее наследования подвергается сомнению.
д) Вест-индская точечная кератопатия. Вест-индская точечная кератопатия — редкая идиопатическая патология, не имеющая симптомов. Проявляется у пожилых людей, как правило, вест-индского происхождения. Больше распространена среди мужского населения. Развивается обычно на одном глазу, но может быть и двусторонней.
Возможно наличие от одного до четырех очагов поражения на уровне глазной щели вне зрительной оси. Очаги не больше 0,5 мм в диаметре, имеют округлую форму, располагаются на уровне боуменовой мембраны, распространяясь до поверхностных слоев стромы. Центр очага имеет наибольшую интенсивность в виде точки белого цвета, окруженной более бледным ореолом, который сливается с прилегающими тканями роговицы. Эпителий не изменен, не окрашивается флуоресциином. Лечение не требуется (рис. 1F).
е) Липидная кератопатия:
• Первичная липидная кератопатия встречается редко и возникает спонтанно. Характерный признак — очаги отложения холестерина, жиров и фосфолипидов белого или желтоватого цвета, часто кристаллические, не связанные с васкуляризацией, в строме роговицы (рис. 2).
• Вторичная липидная кератопатия встречается чаще. Связана с травмой глаза или заболеванием, приведшим к васкуляризации роговицы. Основная причина — кератит, вызванный Herpes simplex или Herpes zoster (рис. 2).
• Лечение направлено на контроль основного воспалительного процесса. Другими методами являются:
о Фотокоагуляция или термокаутеризация (шовной иглой, зажатой в термокаутерные щипцы) питающих сосудов.
о Сквозная кератопластика может потребоваться в случаях с выраженными клиническими проявлениями при условии стихания интенсивности процесса. Однако на результат операции могут повлиять сопутствующие изменения, такие как васкуляризация, истончение и снижение чувствительности роговицы.
ж) Лентовидная кератопатия. Лентовидная кератопатия — возрастные изменения роговицы, характеризующиеся отложением солей кальция в боуменовой мембране, базальной мембране эпителия и передних слоях стромы.
• Причины:
о Офтальмологические заболевания. Хронический передний увеит (особенно у детей с ювенильным идиопатическим артритом), глаукома, туберкулез глаз, выход силиконового масла в переднюю камеру глаза, хронический отек роговицы и хронический кератит с тяжелым течением.
о Связанную с возрастом лентовидную кератопатию обнаруживают у практически здоровых людей.
о Метаболические причины (например, метастатическая кальцификация), вторичные гиперкальциемии редки и включают в себя гиперпаратиреоз, передозировку витамина D, молочно-щелочной синдром, саркоидоз, терминальную стадию заболевания почек, болезнь Педжета и множественную миелому. Гиперурикемия редко является причиной заболевания.
о Наследственные причины. Семейные случаи лентовидной кератопатии и ихтиоз.
• Признаки:
о Отложение кальцификатов в виде лент на периферии роговицы в интерпальпебральном пространстве. Наружная четкая граница ленты отделена от лимба прозрачной зоной роговицы (рис. 3).
о Процесс постепенно распространяется к центру роговицы с формированием лентовидной известковой бляшки, в области которой обнаруживают прозрачные мелкие отверстия, иногда трещины (рис. 3).
о В случаях с выраженными клиническими проявлениями изменения могут приобретать форму узелков и проминировать, вызывая значительный дискомфорт в связи с повреждением эпителия.
Рисунок 3. Лентовидная кератопатия: (А) типичное расположение вне зрительной оси; (B) развитая стадия с небольшими отверстиями в эпителии
• Лечение показано в случаях, угрожающих зрению или по субъективным показаниям. Необходимо определить и провести лечение первичного заболевания.
о Хелация — простая и эффективная процедура для относительно легких случаев. Выполняется под микроскопом. Большие участки кальцификатов с помутневшим эпителием над ними удаляют с помощью пинцета или лезвия скальпеля (например, №15). Затем с помощью ватного тампона, смоченного в 1,5-3% растворе динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA), наносят препарат на поверхность роговицы для полного удаления кальция.
Для хелатирования необходимо достаточное время экспозиции (15-20 мин), поэтому может потребоваться несколько сеансов. Реэпителизация может занять несколько дней или даже недель.
о Другие методы включают использование алмазного бора, эксимерлазерную кератэктомию и послойную кератопластику.
з) Сфероидальная кератопатия. Сфероидальная кератопатия (лабрадорская кератопатия, климатическая капельная кератопатия) — это дегенеративный процесс, поражающий, как правило, людей, работающих на открытом воздухе. Основной предрасполагающий фактор — воздействие ультрафиолета. Состояние относительно безопасно, однако в редких случаях может сопровождаться ухудшением зрения. Может развиваться вторично по отношению к травме или воспалению.
• Гистология. Аномальные белковоподобные отложения в передних отделах стромы, которые замещают мембрану Боумена.
• Признаки:
о Мелкие гранулы янтарного цвета в поверхностных слоях стромы, расположенные на периферии интерпальпебрального пространства роговицы.
о С течением времени интенсивность помутнения увеличивается, гранулы сливаются и процесс распространяется к центру роговицы.
о В развитых случаях изменения, часто окруженные венчиком стромального помутнения, могут возвышаться над поверхностью роговицы (рис. 4). Возможно вовлечение конъюнктивы.
Рисунок 4. Сфероидальная дегенерация
• Лечение включает защиту от ультрафиолетового излучения с помощью солнцезащитных очков, поверхностную кератэктомию и послойную кератопластику в редких случаях.
и) Узелковая дегенерация Зальцмана. Узелковая дегенерация Зальцмана — узелки гиалиновой ткани, расположенные кпереди от боуменовой мембраны. Может развиваться в исходе хронического раздражения или воспаления глаза: при трахоме, синдроме сухого глаза, хроническом блефарите или хроническом аллергическом кератоконъюнктивите.
• Признаки:
о Поверхностные стромальные помутнения, которые со временем преобразуются в приподнятые белые или серо-голубые узелки округлой или продолговатой формы (рис. 5).
о Основание узелка может быть окружено паннусом или венчиком отложения железа.
• Лечение — использование слезозаместителей и лечение основной причины развития дегенерации. Пораженные участки удаляют мануальной поверхностной кератэктомией: повреждения можно срезать, а поверхность роговицы отполировать алмазным бором. Десятиминутная экспозиция метамицина С, нанесенного на губку, может снизить частоту рецидивов, хотя некоторые специалисты отдают предпочтение повторной кератэктомии. В некоторых случаях может потребоваться эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия или послойная кератопластика.
к) Прогрессирующая волнообразная эпителиопатия. Прогрессирующая волнообразная эпителиопатия проявляется в виде развития эпителиальной бляшки, с периодическим прогрессированием. Процесс изначально развивается в верхнем отделе лимба с постепенным распространением на всю роговицу (рис. 6). Также возможно циркулярное распространение от птеригиума. Поражение хорошо окрашивается флуоресциином. Основные симптомы — раздражение и покраснение.
Рисунок 6. Прогрессирующая волнообразная эпителиопатия (головки стрелок). Нижний край эпителиопатии визуализируется в луче щелевой лампы (стрелка)
При вовлечении центральной зоны роговицы возможно снижение зрения. К факторам риска относят ношение контактных линз, некоторые растворы для контактных линз, местные препараты для лечения глаукомы, предшествующие операции глаз и некоторые заболевания кожи (например, розацеа). В лечении может помочь устранение причины заболевания. В других случаях возможно использование 1% раствора нитрата серебра на прилегающей зоне лимба или криотерапия зоны лимба и поврежденной ткани роговицы (1-2 с дважды).
При подозрении на неоплазию эпителия выполняется импрессионная цитология или эксцизионная биопсия.
