Белоточечное глазное дно - причины, клиника, диагностика и лечение
При этой аутосомно-рецессивной форме стационарной слепоты наблюдается характерная картина глазного дна: на поверхности сетчатки видно множество белых точек. Белоточечное глазное дно манифестирует ночной слепотой, или же изменения сетчатки выявляются при офтальмоскопии во время плановых обследований. Острота зрения обычно остается нормальной, заболевание не прогрессирует.
Изменения представляют собою четко отграниченные тусклые белые отложения на уровне пигментного эпителия сетчатки. Они наиболее многочисленны на средней периферии и обычно отсутствуют в макулярной области; диск зрительного нерва и сосуды сетчатки не изменены. При флюоресцентной ангиографии определяются множественные зоны гиперфлюоресценции, которые могут не совпадать с отложениями, выявляемыми клинически.
При исследовании аутофлюоресценции у одних пациентов отмечается явное совпадение белых точек и зон усиленной аутофлюоресценции, у других — нет. Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися появлением отложений на сетчатке.
а) Электрофизиология и психофизические изменения. При белоточечном глазном дне (fundus albipunctatus — FA) темновая адаптация резко замедленна вследствие нарушения регенерации родопсина. Палочко-колбочковый переход наблюдается позже, полная адаптация палочек может длиться много часов. Наблюдаются выраженные аномалии палочковых ЭРГ, специфическая палочковая ЭРГ (DA 0,01) в стандартных условиях не регистрируется, но после длительной темновой адаптации она становится нормальной.
На скотопической ЭРГ при стимуляции яркой вспышкой (DA 11,0), отражающей активность колбочек в состоянии темновой адаптации, может отмечаться низкое отношение b: а; при стимуляции красной вспышкой в условиях темновой адаптации регистрируется нормальный колбочковый компонент, но палочковый компонент отсутствует, что позволяет дифференцировать заболевание от сопровождающейся негативной ЭРГ формы врожденной стационарной ночной слепоты. Для подтверждения диагноза белоточечного глазного дна необходимо расширить рекомендованные ISCEV стандарты регистрации ЭРГ.
У большинства, но не у всех, пациентов с мутациями RDH5 наблюдается полное восстановление функции палочек после длительной темновой адаптации. Этим заболевание отличается от белоточечной абиотрофии сетчатки (retinitis punctata albescens), развивающейся вследствие мутации RLBP1, что обычно позволяет дифференцировать эти патологии.
Существует две формы белоточечного глазного дна: при одной изменения палочковой ЭРГ отсутствуют, другая, более редкая, описывается как белоточечное глазное дно с дистрофией палочек и негативной ЭРГ.
б) Молекулярная генетика и патогенез. В настоящее время идентифицированы мутации трех генов (RDH5, RLBP1 и RPE65), кодирующих компоненты зрительного цикла. Ген RDH5 кодирует 11-цис-ретинолдегидрогеназу, компонент зрительного цикла. Рекомбинантные мутантные 11-цис-ретинолдегидрогеназы характеризуются сниженной активностью по сравнению с рекомбинантным ферментом с нормальной («дикой») последовательностью. Фенотип пациентов с мутациями RDH5 вариабелен, могут наблюдаться нормальные или ослабленные ответы колбочек. Функция протеина — продукта RDH5 объясняет замедленную регенерацию фотопигментов, характерную для этого заболевания.
Также были описаны мутации RLBP1, кодирующего цитозольный клеточный ретинальдегид-связывающий протеин (cellular retinaldehyde binding protein — CRALBP). Белоточечная абиотрофия сетчатки обычно связана с мутациями RLBP1 (см. ниже). CRALBP был локализован в пигментном эпителии сетчатки, клетках Muller и эпителии цилиарного тела. В смеси ретиноидов он способен селективно блокировать фотоизомеризацию 11-цис-ретинальдегида; вероятно, в этом заключается его значение в синтезе 11-цис-ретиноидов в течение зрительного цикла; это соответствует фенотипическим проявлениям белоточечного глазного дна.
У пациентов с аналогичными белоточечному глазному дну изменениями сетчатки были также идентифицированы варианты последовательностей RPE65. У пациентов с мутациями RPE65 и RDH5 отмечалась ослабленная аутофлюоресценция глазного дна; это подтверждает точку зрения, согласно которой нарушение цикла ретиноидов в пигментном эпителии сетчатки имеет важнейшее значение для развития белоточечного глазного дна.
Белоточечное глазное дно.
ЭРГ DA 0,01 после стандартного периода темновой адаптации не регистрируется, ответ DA 11,0 ослаблен, также снижено отношение b: а.
Однако после длительного периода темновой адаптации и DA 0,01,
и DA 11,0 ответа совершенно нормальные, что свидетельствует о замедленном восстановлении родопсина.
