Метастазы в конъюнктиву: признаки, гистология, лечение, прогноз
Большинство метастазов раковых опухолей в область глаза поражают увеальный тракт и глазницу. Метастазы в веки и конъюнктиву встречаются реже, описания зачастую ограничиваются отдельными случаями (1-11). В одной серии наблюдений выполнены биопсии 2455 новообразований конъюнктивы, был диагностирован только один случай метастаза (3). В недавно описанной серии из 1643 новообразований конъюнктивы диагностированной 13 случаев метастазов в конъюнктиву (1).
В более раннем исследовании из 10 случаев метастазов в конъюнктиву в четырех случаях первичной являлась опухоль молочной железы, в двух случаях—опухоль легких, в двух—меланома кожи, опухоль гортани — один случай и еще один случай — недиагностированная опухоль (4). У большинства таких пациентов первичное злокачественное новообразование уже диагностировано, но иногда метастаз в конъюнктиву является первым проявлением рака (6,7,9).
Некоторые новообразования поражают конъюнктиву и эписклеральные ткани вследствие прямого распространения опухоли соседних структур, например, тканей век, глазницы или придаточных пазух носа. Мы предпочитаем называть такое распространение «вторичной опухолью конъюнктивы» в отличие от истинных метастазов. Примерами таких опухолей являются карцинома сальной железы века, меланома сосудистой оболочки и рабдомиосаркома глазницы. Эти опухоли описаны в других разделах настоящего атласа и других атласах.
а) Клиническая картина. Клинически метастаз в конъюнктиву выглядит как желтая или мясного цвета быстро растущая масса, нодулярная или на широком основании. Новообразование может быть диффузным или мультифокальным. Метастаз меланомы в конъюнктиву обычно пигментирован, но может быть и беспигментным (1, 4, 9).
МЕТАСТАЗ МЕЛАНОМЫ КОЖИ В КОНЪЮНКТИВЕ
Метастаз меланомы кожи в конъюнктиву может быть первым проявлением метастатической болезни. Иногда встречаются нетипичные формы метастазов, в том числе с поражением палпебральной конъюнктивы.
Образование конъюнктивы глазного яблока бежевого цвета у 48-летней женщины с меланомой кожи в анамнезе. На момент возникновения образования конъюнктивы у нее не было диагностированных метастазов, но впоследствии выявлены распространенные метастазы.
Микропрепарат образования, показанного на рисунке выше, под малым увеличением. Обратите внимание, что опухолевые клетки локализуются в строме под эпителием (гематоксилин-эозин, х150).
Препарат того же образования, что и на рисунке выше, под большим увеличением, видны эпителиоидные клетки меланомы. Обратите внимание на фигуры митоза (гематоксилин-эозин, х250).
Внешний вид 34-летнего пациента с распространенными метастазами меланомы кожи.
При вывороте верхнего века правого глаза на тарзальной конъюнктиве видны множественные фокусы метастаза меланомы.
При вывороте верхнего века левого глаза на тарзальной конъюнктиве также видны фокусы метастаза меланомы.
б) Патологическая анатомия. Гистологически метастазы в конъюнктиву различаются в зависимости от природы первичной опухоли и степени дифференцировки метастатического фокуса. Некоторые опухоли, например, меланома, рак молочной железы или почечноклеточная карцинома, имеют характерные признаки (4-11). Низкодифференцированные опухоли для подтверждения первичной локализации могут потребовать иммуногистохимических исследований.
в) Лечение. Помимо лечения первичной опухоли может потребоваться проведение специфического лечения метастазов в конъюнктиву. Мелкие новообразования подлежат иссечению. При более крупных новообразованиях для подтверждения диагноза может потребоваться инцизионная биопсия. Возможно выполнение игольчатой биопсии, но с помощью этого метода, как правило, захватывается меньшее количество ткани, что усложняет диагностику.
Если пациент получает специфическую химиотерапию по поводу первичной опухоли, возможно в течение некоторого времени лишь наблюдать метастаз в конъюнктиву с целью оценки эффекта проводимого лечения. Если метастаз в конъюнктиву не реагирует на химиотерапию, проводится лучевая терапия в виде внешнего облучения в дозе 3000-4000 сГр. В некоторых случаях показана брахитерапия с помощью аппликатора.
г) Список использованной литературы:
1. Shields CL, Demirci Н, Karatza Е, et al. Clinical survey of 1643 melanocytic and nonmelanocytic tumors of the conjunctiva. Ophthalmology 2004;111:1747-1754.
2. Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Surv Ophthalmol 2004;49:3-24.
3. Grossniklaus HE, Green WR, Luckenbach M, et al. Conjunctival lesions in adults. A clinical and histopathologic review. Cornea 1987;6:78-116.
4. Kiratli H, Shields CL, Shields JA, et al. Metastatic tumors to the conjunctiva. Report of ten cases. Brit J Ophthalmol 1996;80:5-8.
5. Ortiz JM, Esterman B, Paulson J. Uterine cervical carcinoma metastasis to subconjunctival tissue. Arch Ophthalmol 1995;113:1362-1363.
6. Shields JA, Gunduz K, Shields CL, et al. Conjunctival metastasis as the initial manifestation oflung cancer. Am J Ophthalmol 1997;124:399-400.
7. Shields JA, Shields CL, Eagle RC Jr, et al. Diffuse ocular metastases as an initial sign of metastatic lung cancer. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29:598-601.
8. Tokuyama (, Kubota T, Otani Y, et al. Rare case of early mucosal gastric cancer presenting with metastasis to the bulbar conjunctiva. Gastric Cancer 2002;5:102-106.
9. Shields JA, Shields CL, Eagle RC Jr, et al. Conjunctival metastasis as initial sign of disseminated cutaneous melanoma. Ophthalmology 2004;111:1933-1934.
10. Bianciotto C, Shields CL, Guzman JM, et al. Assessment of anterior segment tumors with ultrasound biomicroscopy versus anterior segment optical coherence tomography in 200 cases. Ophthalmology 2011;118(7):1297-1302.
11. Shields JA, Eagle RC, Gausas RE, et al. Retrograde metastasis of cutaneous melanoma to conjunctival lymphatics. Arch Ophthalmol 2009;127:1122-1123.
