При лечении послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ) необходимо немедленно назначить антикоагулянтную терапию. Лечение проводится как нефракционированным гепарином (НФГ), так и низкомолекулярный гепарин (НМГ), с последующим 6-месячным пероральным использованием антикоагулянта варфарина.
Продолжительное (в течение всей жизни) лечение антикоагулянтами рекомендуется женщинам, у которых после лечения злокачественного новообразования ремиссия не наступает и остается высокий риск повторного тромбоза.
Нефракционированный гепарин при тромбозе глубоких вен
После тою как установили диагноз венозной тромбоэмболии (ВТЭ), необходимо начать вводить нефракционированный гепарин (НФГ), чтобы предотвратить проксимальное распространение тромба и способствовать его лизису. После начального в/в струйного введения гепарина в дозе 80 ЕД/кг следует длительная инфузия — 1000-2000 ЕД/ч (18 ЕД/кг/ч).
Установленная доза гепарина должна поддерживать АЧТВ на терапевтическом уровне, который в 1,5—2,5 раза выше контрольного показателя. Первый раз АЧТВ определяют через 6 ч после введения установленной дозы гепарина. Больные с субтерапевтическим уровнем АЧТВ в первые 24 ч имеют в 15 раз больший риск повторной венозной тромбоэмболии (ВТЭ), чем больные с нормальными показателями.
Поэтому в таких случаях требуется агрессивное лечение с в/в введением гепарина, чтобы достичь быстрого антикоагуляционного эффекта. Номограмма, основанная на массе тела больной, полезна для достижения терапевтического уровня АЧТВ. Прием перорального антикоагулянта (варфарина) необходимо начать в 1-й день гепариновой инфузии. Международное нормализованное отношение (MHO) должно контролироваться ежедневно, до тех пор пока не будет достигнут терапевтический уровень (MHO 2,0—3,0).
Примерно за 2 дня до развития эффекта варфарина возникает состояние, при котором низкий уровень протеина С обусловливает повышение свертываемости крови.
Поэтому гепарин необходимо вводить до тех пор, пока MHO не будет поддерживаться на терапевтическом уровне в течение минимум 2 дней (подтверждение того, что доза варфарина выбрана правильно). Если установлен необходимый уровень MHO, в/в введение гепарина можно прекратить через 5 дней.
Низкомолекулярный гепарин при тромбозе глубоких вен
Было показано, что низкомолекулярный гепарин (НМГ) (эноксапарин и далтепарин) эффективен при лечении венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и имеет преимущество в стоимости по сравнению с в/в введением гепарина, т. к. низкомолекулярный гепарин (НМГ) можно использовать амбулаторно. Дозировка, используемая при лечении венозной тромбоэмболии (ВТЭ), единая и рассчитывается для каждого препарата низкомолекулярного гепарина (НМГ) по массе тела.
Поскольку низкомолекулярный гепарин (НМГ) оказывает минимальное влияние на АЧТВ, нет необходимости в лабораторном мониторинге его уровня. Точно так же мониторинг анти-Ха-активности (за исключением тяжелых больных или больных с почечной недостаточностью) не показал значительного преимущества при определении дозы низкомолекулярного гепарина (НМГ).
Повышенная биодоступность низкомолекулярного гепарина (НМГ) позволяет вводить его 2 раза в сутки, что делает возможным его применение в амбулаторных условиях.
Метаанализ, включавший более 1000 больных из 19 клинических исследований, позволил предположить, что низкомолекулярный гепарин (НМГ) более эффективен, безопасен и менее дорогостоящий по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) для профилактики повторной венозной тромбоэмболии (ВТЭ).
Пероральные антикоагулянты: варфарин при тромбозе глубоких вен
В большинстве случаев эффект от парентерального применения гепарина или перорального применения НМГ варфарина может стать заметным в первый же день лечения. Применяют как гепарин, так и варфарин, причем введение гепарина прекращают, когда прием варфарина в течение 2 последовательных дней приводит к нормализации MHO (2,0—3,0).
Вначале, для того чтобы определить необходимую дозу варфарина, необходим частый контроль MHO. Когда она установлена, MHO можно проверять не так часто. Пациенток необходимо предупредить о том, что следует избегать использования препаратов и продуктов питания, которые могут изменить метаболизм или абсорбцию варфарина.
У некоторых больных могут возникнуть трудности, связанные с приемом варфарина, особенно если они неправильно питаются, нарушено глотание или необходимо длительное применение антибиотиков либо других препаратов, которые могут изменить метаболизм варфарина. Это, как правило, наблюдают у женщин с диссеминированной формой рака яичника (РЯ). Многим больным с риском осложнений, связанных с кровотечением или повторным тромбозом, рекомендуется вводить низкомолекулярный гепарин (НМГ) подкожно (в терапевтической дозе) длительно.
Видео показатели коагулограммы и контроль лечения, профилактики тромбозов профессор А.Б. Добровольский
