Лечение повреждений сосудов во время операции в онкогинекологии
Часто при злокачественных новообразованиях половых органов проводят обширную диссекцию забрюшинного пространства, в котором могут быть обнаружены метастазы в лимфоузлах или поражения соседних структур. При таких операций часто повреждают тазовые вены и артерии, что может вызвать значительную потерю крови во время операции. Хирург должен быть готов к этим осложнениям и иметь оборудование и опыт остановки кровотечения.
При обильных кровотечениях необходимо применять несколько основных принципов. Во-первых, следует постоянно поддерживать объем крови и содержание коагуляционных факторов. Отсутствие контакта между хирургом и анестезиологом может привести к тяжелой гиповолемии и нарушениям сердечно-сосудистой системы. В результате длительного кровотечения происходит потеря коагуляционных факторов, которую невозможно нормализовать хирургическими методами.
Хирург должен тампонировать место кровотечения, чтобы позволить корректировать объем крови (переливанием эритроцитной массы) и факторов свертывания (переливанием свежезамороженной плазмы и тромбоцитной массы). После нормализации состояния пациентки необходимо удалить тампон, чтобы найти источник кровотечения.
До попытки остановить кровотечение следует осмотреть и защитить соседние органы. В частности, во избежание повреждений необходимо исследовать сосуды мочеточников и другие внутренние органы. В большинстве случаев артериальное кровотечение можно остановить ушиванием артерии. Контроль за кровотечением из мелких сосудов осуществляют наложением клипс, более крупные артерии ушивают шовным материалом 4-0 или 5-0 (Пролен). Это защищает от повреждений аорты, общих и наружных подвздошных артерий.
Разрыв крупной вены стенки таза.
Хирург, сдавливая сосуд, сокращает кровотечение и в это же время накладывает шов шелковыми или нейлоновыми нитями.
Повреждения внутренней подвздошной (подчревной) артерии устраняют полной ее перевязкой. В редких случаях при повреждении артерии выполняют протезирование сосуда.
Венозное кровотечение в полости таза часто возникает вследствие хрупкости стенок вен и развития венозных тазовых анастомозов. Часто невозможно найти место кровотечения; в этом случае для его остановки надавливают непосредственно на кровоточащую область в течение нескольких минут. Если кровотечение не останавливается, то применяют наложение клипс, зажимов и ушивание.
Медленное, но постоянное просачивание крови из необнаруженных сосудов контролируется тампонадой материалами, служащими основой для образования тромба (Авитен, хирургическая желатиновая губка), или применением факторов, образующихся на конечных этапах каскада свертывания крови (CoSeal, Tisseel, FloSeal). Для остановки кровотечения большое значение имеет трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбоконцентрата.
Трансфузию тромбоконцентрата и факторов свертывания у больных с микроваскулярным кровотечением проводят в соответствии с клинической и хирургической оценкой. Методические рекомендации по проведению трансфузии были предложены специальной комиссией American Society of Anesthesiologists. При количестве тромбоцитов более 100 000/мкл редко применяют трансфузию, как правило, ее используют, если количество тромбоцитов менее 50 000/мкл (при среднем от указанных значений решение о трансфузии тромбоконцентрата зависит от возможного риска кровотечения).
Трансфузия свежезамороженной плазмы показана больным при кровотечении, если протромбин или значения АЧТВ в 1,5 раза превышают норму. В случае большой потери крови во время операции возможна трансфузия свежезамороженной плазмы (после 4 единиц эритроцитной массы). Цель этой процедуры — предупредить гипокоагуляцию у больных до получения результатов исследования протромбинового времени и АЧТВ, т. к. на выполнение этих анализов требуется примерно час, а следующий час уйдет на размораживание плазмы. Переливание криопреципитата рекомендуется для остановки микроваскулярного кровотечения при концентрации фибриногена менее 80—100 мг/дл.
Кровотечение из крестцовых вен наблюдают при выполнении полной тазовой эвисцерации, резекции ректосигмоидного отдела ободочной кишки или при сакрокольпопексии. Если кровотечение невозможно устранить ушиванием, васкулярными клипсами, то вдавленные в крестцовую кость стерильные чертежные кнопки вызывают компрессию вен, выходящих из крестца, тем самым достигается гемостаз.
