Если кровотечение нельзя устранить другими методами, то проводят ушивание подчревной артерии (внутренней подвздошной), которое, как правило, снижает артериальное и венозное давление (у больных с нормальной свертывающей способностью крови); венозное кровотечение при этом замедляется и можно наложить лигатуру или коагулировать сосуд.
Для того чтобы безопасно выполнить ушивание подчревной артерии, необходимо осмотреть сосуды и соседние структуры, особенно мочеточник. Операция выполняется через забрюшин-ный доступ. Брюшину, лежащую выше поясничной мышцы (латерально к внешней подвздошной артерии), вскрывают параллельно артерии. Поскольку брюшина мобилизуется медиально, первой можно увидеть наружную подвздошную вену.
Диссекция по направлению к головному концу вдоль подвздошной артерии позволит выявить общую подвздошную артерию и бифуркацию внутренней подвздошной артерии. Мочеточник пересекает верхнюю границу входа в таз в месте бифуркации общей подвздошной артерии. В этом месте определяется мочеточник, лежащий в медиальной части брюшины. Дальнейшее вскрытие забрюшинного пространства, когда подвздошные сосуды располагаются латерально, мочеточник — медиально, открывает параректальное пространство и внутреннюю подвздошную артерию.
Методика наложения лигатуры на подчревную артерию во время операции.
Лигатуру располагают на 2-3 см ниже бифуркации, чтобы не затронуть заднюю ветвь.
Зажим проходит от латеральной части к средней, чтобы предотвратить травму внутренней подвздошной вены.
Необходимо помнить, что общая, внешняя и внутренняя подвздошные вены лежат ниже соответствующих артерий. Незнание расположения этих вен может привести к их повреждению, что в дальнейшем осложнит оперативное вмешательство. Бифуркация подчревной артерии на переднюю и заднюю происходит через 2—3 см от того места, где она берет начало от общей подвздошной артерии. Поскольку большинство кровотечений происходит из передней ветви, то, если это возможно, именно на нее необходимо наложит!) лигатуру. (Ушивание задней ветви увеличивает риск возникновения боли в бедренной кости и некроза ягодичной мышцы.)
Прямоугольный зажим осторожно вводят от латеральной к медиальной части ниже подчревной артерии (внутренней подвздошной). Для ушивания артерии используют прочный шовный материал (например, шелк). Обычно артерию не рассекают между двумя лигатурами. Лучше выполнить двустороннее ушивание подчревной артерии, т. к. коллатеральное кровоснабжение проходит по срединной линии. Наконец, если все методы остановки кровотечения не принесли успеха, место кровотечения надежно тампонируют и брюшную полость закрывают.
Пациентку до нормализации состояния необходимо перевести в отделение реанимации, в котором проводят мониторинг показателей ее состояния и переливание крови. После нормализации состояния предпринимают попытку ангиографической эмболизации. Через 24—48 ч проводят повторную диагностическую операцию и удаляют тампон. Часто кровотечение останавливают компрессией поврежденных вен и коррекцией гипокоагуляции.
