Повреждения мочеточника и мочевого пузыря во время операции
С учетом того, что половые органы и мочевые пути анатомически тесно взаимосвязаны, даже самый опытный хирург может повредить мочеточник и мочевой пузырь. Конечно, до начала радикальной или расширенной операции при злокачественных новообразованиях половых органов важно распознать основные структуры мочевыводящего тракта.
Диагностическая операция в забрюшинном пространстве и вскрытие латеральных забрюшинных пространств (параректального и околопузырного) способствуют распознаванию мочеточника и латеральных полостей. Если необходима резекция медиальной брюшины таза, мочеточник должен быть мобилизован латерально (уретролизис). Такое выделение мочеточника может простираться через всю полость таза по направлению к мочевому пузырю, но, дойдя до маточной артерии, пересекающей мочеточник, используют технологии, как при радикальной гистерэктомии II или III типа.
Распознать мочевой пузырь, как правило, довольно легко; однако иногда вследствие анатомической деформации при распространенном злокачественном новообразовании в результате ЛТ или обширного спаечного процесса после предшествующей операции мочевой пузырь трудно найти.
Для распознавания мочевого пузыря используют ретроградный метод его наполнения через баллонный катетер Фоли. Растяжение мочевого пузыря облегчает диссекцию матки или опухоли мочевого пузыря. Открытие позадилобкового пространства (пространства Ретциуса) и околопузырного пространства также способствует распознаванию и защите мочевого пузыря.
При повреждение мочеточника на уровне верхней границы входа в таз при выполнении уретероуретеростомии используют прерывистый шов 4-0 из рассасывающегося шовного материала.
Создают анастомоз над мочеточниковым стентом и проводят аспирационный дренаж.
Повреждение мочевого пузыря, как правило, легко корректировать во время операции. Рассечение в верхушке мочевого пузыря необходимо ушить двухрядным швом, используя тонкий рассасывающийся шовный материал (3-0 или 2-0). Для заживления мочевого пузыря необходим пассивный дренаж через баллонный катетер Фоли в течение 5 дней.
При цистотомии существует высокий риск формирования свища и окклюзии мочеточника; эти осложнения иногда трудно распознать. При подозрении на повреждение мочевого пузыря он должен быть заполнен стерильным раствором индигокармина ретроградно.
Если повреждено основание мочевого пузыря, важно определить расположение устьев мочеточников. Это можно сделать при цистоскопии или при вскрытии верхушки мочевого пузыря и непосредственной визуализации устьев мочеточников. С этой целью можно также в/в ввести индигокармин. Ушивание мочевого пузыря проводят двухрядным швом, используя тонкий рассасывающийся шовный материал.
Если цистотомия произошла рядом е устьем мочеточников, необходимо осторожно ввести ретроградный стент, чтобы убедиться в отсутствии окклюзии или сужения. Если органы таза были предварительно облучены, мы рекомендуем установить J-образный сальниковый лоскут между мочевым пузырем и сводом влагалища, чтобы обеспечить кровоснабжение этой области. Для дренирования следует оставить баллонный катетер Фоли в течение нескольких недель; перед удалением катетера необходимо выполнить цистографию.
Повреждение мочеточника устраняется несколькими методами в зависимости от его локализации и объема. Повреждение мочеточника выше верхней границы входа в таз обычно ликвидируется плотным анастомозом через уретральный стент. Повреждения ниже верхней границы входа в таз устраняется уретероцистонеостомией с помощью подшивания к поясничной мышце или пластикой мочеточника по методу Боари. Для предотвращения мочевого затека необходимо установить в тазовой полости закрытую дренажную трубку.
При подозрении на повреждение мочеточника необходимо в/в введение индигокармина, чтобы выявить подтекание окрашенной мочи. Если место повреждения мочеточника смято зажимом или лигатурой, установка двойного J-стента на 6 нед., как правило, позволяет восстановить поврежденный мочеточник и предупредить сужение его просвета.
(А) Уретероцистонеостомия с помощью подшивания к поясничной мышце.
Мочевой пузырь мобилизуют и подшивают к поясничной мышце рядом с местом планируемого уретеровезикального анастомоза.
(В) Пластика мочеточника по методу Боари.
Пласт, сформированный из верхушки мочевого пузыря, сворачивают в трубку для замены дистального отдела мочеточника и присоединяют к проксимальному отделу мочеточника с помощью анастомоза.
Необходима закрытая вакуум-аспирация.
